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1 引言

（1）国家战略需求与基层医疗短板

《“健康中国2030”规划纲要》明确指出，强化基层医疗卫生服务能力是实现健康中国战略目标的关键环节。全科医师作为居民健康的“守门人”，在基层医疗体系中发挥着至关重要的作用，其培养质量对分级诊疗制度的落实具有重要影响。基层医疗工作对全科医师有着多方面的能力要求，不仅需要掌握扎实全面的医学知识，以应对基层复杂多样的疾病谱，还需具备熟练的体格检查、病史采集等基本诊断技能，以及清创缝合、换药、穿刺等常见外科问题和紧急情况的处理能力。在面对基层高血压、糖尿病等慢性病高发的现状时，全科医师要能提供有效的慢性病管理服务；在遇到传染病风险时，需具备相应的防控和应对能力。同时，基层患者情况复杂，沟通难度大，这就要求全科医师具备良好的人际沟通能力和跨文化沟通能力，耐心倾听患者诉求，清晰解释病情和治疗方案，并能充分考虑不同民族患者的文化背景和特殊需求，提供个性化的医疗服务。

云南省作为边疆多民族省份，基层医疗资源分布不均的问题较为突出。从地域上看，城市与农村、不同地州之间的医疗资源差距明显，部分偏远地区医疗设备陈旧、药品短缺。云南省全科医师人才队伍建设面临严峻挑战，从存量规模看，截至2022年底，云南省每万人口全科医生数仅为2.43人，在全国31个省份中排名第30位，远低于全国平均水平（3.28人/万人）a，距离国家提出的“2030年每万人口5人”目标存在较大缺口b。从人才分布与留任看，订单定向培养的全科医学毕业生虽整体履约率尚可，但服务期满后持续留在乡镇卫生院执业的比例较低。全国性调查数据显示，完成培训的订单定向全科医生中，最终留在乡镇卫生院工作的全科医师呈现负增长态势（增长-1.4%）a，绝大多数向县级及以上医院或经济发达地区流动。这种“下得去”但“留不住”的结构性困境，在云南省尤为突出，研究其培养质量与职业留存机制具有必要性。上述情况表明，进一步优化云南省全科医师培养体系具有现实必要性。

（2）云南省全科医师培养的特殊性

云南地形以山地为主，各区域经济、公共卫生事业发展不均衡，医疗资源区域分配不均的问题长期难以改善。县域与乡镇偏远基层医疗机构需要同步落实慢性病长期随访管理和传染病常态化防控工作，双重任务叠加持续加重一线医护工作压力。省内多民族杂居，不同族群人们的生活作息、饮食结构及遗传背景存在客观差异，直接改变疾病发病风险、病情进展及预后情况，各民族人群疾病特征与流行病传播规律因此存在明显分野。多重现实条件共同推高基层卫生服务工作负荷：居民生活行为差异、就近就医可及性不足、乡镇公共卫生基础设施建设滞后、基层医护服务能力薄弱等因素相互交织。面对复杂的基层服务场景，全科医生需要掌握多维度专业技能，才能覆盖辖区群众多样化健康需求，但当前全科医师培养培训体系并未贴合云南边境、少数民族山区基层卫生服务的特殊现状，课程设置与基层临床、公共卫生实际工作匹配度不足，不利于医师实操与应急处置能力的长效培养。

住院医师规范化培训主要依托城市三级医院开展教学，完善的设备条件、丰富病种与标准化诊疗流程，和基层设备紧缺、病例繁杂、诊疗手段有限的工作环境形成显著反差。省内多数县乡卫生院设备更新缓慢，硬件配置整体落后，下乡轮岗的规培医师很难接触现代化诊疗器械，参与疑难病例全程诊疗的机会较少。持续缺乏这类实操训练会放缓医师处理复杂临床病症、处置突发公共卫生事件的能力提升速度，经过规范化培训的医师综合业务水平，往往达不到基层医疗机构对复合型实用全科人才的用人要求。

从政策层面来看，《云南省全科医生队伍建设实施方案》虽提出“订单定向培养”计划，但在实施过程中存在诸多问题。现行服务期安排与青年医师职业发展阶段之间可能存在一定张力，部分受访者反映其在继续深造、能力提升和职业规划方面承受一定压力。实践资源匮乏，基层医疗机构缺乏足够的师资力量和教学设备，难以满足订单定向医学生的实践教学需求，使得“下不去、用不上、留不住”的困境持续加剧。这些问题不仅影响了全科医师队伍的建设，也制约了云南省基层医疗服务水平的提升。

2 调研方法与数据来源

2.1 研究方法

（1）访谈法

在质性研究方面，对云南省7个地州（昆明、曲靖、文山等）38名订单定向全科医学生及规培生开展半结构化访谈，深入了解他们在培训过程中的体验、遇到的问题以及对未来职业的期望，聚焦培训效果、职业障碍及留任意愿。

（2）文献研究法

为保证研究结论完整、可信，本研究整合多渠道资料开展三角验证。研究共整理 19 份国家及省级政策文件，其中包含《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》《云南省全科医生队伍建设实施方案》两份核心文件，依托上述文本剖析政策对全科医生培养工作的引导、保障作用，同时梳理政策落地过程中存在的各类现实难题。研究同时梳理 68 篇中英文相关文献，借鉴国内外已有研究成果拓展分析维度；此外，文章参考美、英等国全科医生培养模式的实践经验，为完善云南省全科医生培养体系提供可行思路。

2.2 数据来源

本研究采用分层随机抽样确定访谈对象，受访群体覆盖不同年级、不同地域的全科专业在校生与规范化培训医师，样本总量 38 例，以此保障样本具备良好代表性。各类政策文件、文献资料与调研数据互为支撑，既为本研究提供政策依据与理论基础，也形成完整的数据支撑体系，能够充分保障研究结论真实可信。

3 现状分析

3.1 规范化培训问题分析

（1）临床实践能力方面的主要问题

访谈材料显示，受访者普遍反映技能训练存在碎片化现象。大多数受访者表示规培期间操作机会集中于基础护理（静脉注射、换药），急救技能（如心肺复苏、腰穿）实操率不足15%。在一些基层医疗机构，由于缺乏急救技能的系统训练，当遇到突发心脏骤停的患者时，医师无法及时、准确地进行心肺复苏操作，从而延误了患者的救治时机。例如，一位规培生回忆，在实习期间遇到一位心脏骤停的患者，由于自己对心肺复苏操作不够熟练，心里十分慌乱，差点耽误了最佳抢救时间，幸好带教老师及时赶到才挽回患者生命。

教学资源分配失衡进一步加剧了临床实践能力不足的问题。不同地区规培生接触病例和实践资源的机会存在一定差异，且地州医院教学水平良莠不齐。有些地州医院由于设备老化、数量不足，限制了规培生对复杂病例的处理能力培养。在一些地州医院，超声影像设备陈旧，图像质量差，影响了规培生对超声诊断技术的学习和掌握，导致他们在面对需要超声辅助诊断的病例时，难以做出准确判断。有一位规培生反映，在诊断一位疑似胆囊疾病的患者时，由于医院的超声设备老旧，图像模糊不清，很难准确判断胆囊的病变情况，只能依靠经验进行初步诊断，反映出受访者在基层条件下的诊断实践面临一定困难。

（2）理论教学与基层实践之间的衔接问题

部分受访者反映，教学案例与基层实际情境之间存在一定脱节。某规培生反馈，学校教授的糖尿病管理方案基于理想化指标，但基层患者常合并营养不良或药物依从性差，标准流程难以直接应用。这表明理论教学与基层实际情况存在较大差距，培养出来的全科医师在面对复杂的基层患者时，缺乏灵活运用理论知识解决实际问题的能力。例如，有规培生反映在管理一位患有糖尿病且伴有营养不良的老年患者时，按照学校所学的标准方案进行治疗，效果并不理想。经过仔细询问和分析，发现患者由于经济原因和饮食习惯，无法严格遵循治疗方案，这让规培生深刻认识到理论与实践结合的重要性。

技术滞后也是一个突出问题。AI辅助诊断、远程会诊等新技术未纳入规培课程，导致全科医师面对基层设备不足时缺乏替代解决方案。在一些偏远地区的基层医疗机构，由于缺乏先进的诊断设备，当遇到疑难病症时，全科医师无法借助新技术进行辅助诊断，只能依靠传统的诊断方法，这不仅增加了误诊的风险，也影响了患者的治疗效果。一位在偏远基层工作的全科医师提到，曾遇到一位病情复杂的患者，由于当地医院设备有限，无法进行更详细的检查，自己又不熟悉远程会诊等新技术，只能建议患者转院，这不仅增加了患者的就医成本和负担，也可能延误了最佳治疗时机。

3.2 岗位胜任力缺口的多维表现

（1）慢性病管理能力薄弱

在基层，高血压、糖尿病等慢性病高发，但全科医师慢性病管理能力薄弱。仅部分受访者能结合患者生活习惯设计个性化宣教方案，多数依赖模板化内容（如发放手册），导致居民参与率严重不足。这种相对单一的宣教方式较难充分回应患者的个体化需求，患者对慢性病的认知和自我管理能力难以有效提升。在一些社区开展的慢性病健康讲座中，由于内容缺乏针对性，居民参与积极性不高，讲座效果不佳。有居民表示，每次参加健康讲座，发的资料都差不多，没有针对自己的实际情况给出建议，感觉对自己帮助不大。

基层高血压患者常合并糖尿病或慢性肾病，但全科医师缺乏跨学科协作培训，误诊率往往较专科医师更高。由于缺乏跨学科知识和协作能力，全科医师在面对多病共存的患者时，难以进行全面、准确的诊断和治疗，可能影响诊疗判断的全面性和后续管理效果。例如，有规培生回忆，在诊断一位同时患有高血压和糖尿病的患者时，由于没有充分考虑到两种疾病之间的相互影响，在用药和治疗方案上出现了偏差，导致患者的病情控制不佳。

（2）应急与沟通能力短板

沟通技巧不足是导致医患矛盾的重要诱因。在基层医疗服务中，良好的沟通能够增强患者对医师的信任，提高患者的治疗依从性。然而，由于部分全科医师沟通能力欠缺，导致医患之间信息不对称，容易引发医患矛盾。一位医师回忆，在为一位患者进行骨穿检查时，没有详细向患者解释检查的风险和必要性，也没有考虑到患者的心理承受能力，导致患者对检查产生恐惧和抵触情绪，拒绝继续治疗，给自己的工作带来了很大的困扰。

转诊决策能力欠缺也是一个突出问题。访谈显示，部分受访者反映，对急重症识别及转诊指征的把握尚不够充分，相关能力培养仍需加强。在基层医疗中，及时、准确地转诊急重症患者是保障患者生命安全的关键环节。但由于部分全科医师缺乏转诊决策能力，无法在第一时间判断患者的病情危急程度，导致患者转诊不及时，延误了最佳治疗时机。例如，有全科医师回忆，在一次急诊中，一位患者出现严重胸痛症状，由于值班医师对转诊指征把握不准，没有及时将患者转诊到上级医院，导致患者病情恶化，虽然最终经过抢救脱离危险，但也给患者带来了极大的痛苦和风险。

3.3 人才流失的驱动因素

（1）经济激励失效

薪酬分配失衡是诱发基层全科医务人员流失较为突出的原因。现阶段基层医疗岗位薪酬基数偏低，绩效激励机制设计存在明显短板，无法客观反映全科医师一线高强度工作的劳动价值。经济收入直接影响从业者生活保障水平，长期薪酬分配不合理会持续降低医务人员工作满意度，削弱其长期扎根基层的职业归属感。基层全科医师需同步负责门诊诊疗、慢性病管理、健康宣教及各类公共卫生专项工作，岗位职责覆盖范围广、工作负荷大，但现行绩效分配规则缺乏公平性，收入提升渠道狭窄，不少在岗医务人员存在离岗、转岗的想法。多名受访全科医师反馈，自身日常需同时完成门诊接诊、病房查房与常态化公共卫生服务，整体工作量显著高于其他医务岗位，薪酬待遇却未形成合理梯度，分配失衡问题持续打击一线人员工作主动性。

除显性薪酬短板外，偏远地区执业带来的各类隐性成本，进一步降低医务人员基层从业意愿。偏远乡镇通勤产生持续性交通支出，区域生活配套不完善也会抬高日常消费成本，加重医务人员经济负担；长时间通勤大量挤占休息与自主学习时段，工作、生活与继续教育难以统筹平衡，动摇从业者长期服务基层的意愿。一名长期驻守偏远乡镇的全科医师提到，每日往返通勤会消耗大量时间与精力，完成全天诊疗工作后身心疲惫，难以预留充足时间参与继续教育、更新专业知识，持续的精力损耗逐步降低自身执业积极性。

（2）职业发展存在天花板效应

晋升通道单一是制约全科医师职业发展的重要因素。部分受访者认为，现有职业晋升评价中科研相关要求仍对基层医师形成一定压力，而基层科研资源相对有限，影响其职业发展预期。在基层医疗机构，由于缺乏科研设备、科研经费和专业的科研指导，全科医师开展科研工作难度较大，难以在职称评审中获得优势，这使得他们的职业发展受到限制，影响了他们的工作积极性和职业成就感。一位基层全科医师为了晋升职称，努力尝试开展科研工作，但由于缺乏必要的资源和指导，研究进展十分缓慢，最终在职称评审中还是未能通过，反映出基层科研资源不足对晋升预期存在一定影响。

学历提升受限也是导致人才流失的重要原因。服务期内禁止考研政策迫使部分医师选择违约，加剧了人才流失。对于一些有上进心、希望通过提升学历来提高自身专业水平的全科医师来说，服务期内禁止考研的政策成了他们职业发展道路上的一大障碍，使得他们不得不面临违约的困境，这对基层全科医师队伍的稳定性造成了严重影响。一位年轻的全科医师表示，自己一直希望能够考研深造，提升自己的专业能力，但由于服务期的限制，只能放弃这个想法，这让他感到很无奈，也对未来的职业发展感到迷茫。

4 核心问题总结

（1）培养供给与岗位需求错位

课程设置偏离实际是培养供给与岗位需求错位的重要表现。公共卫生课程占比不足，这种课程设置的不合理导致培养出来的全科医师在公共卫生服务方面能力不足，无法满足基层对公共卫生服务的需求。在基层开展传染病防控工作时，由于全科医师缺乏系统的公共卫生知识，难以制定有效的防控措施，影响了防控效果。在公共卫生事件应对中，若基层医务人员相关知识和协同能力不足，可能影响防控措施落实效果。

技术适配性不足也是一个突出问题。规培内容依赖三甲医院设备，与基层“缺设备、多病种”的现实矛盾突出。在三甲医院规培时，学生接触的大多是先进设备和复杂病例，而到了基层，由于设备简陋，他们所学的技术难以应用，导致在面对基层常见疾病时，缺乏有效的诊断和治疗手段。一位规培生在三甲医院学习了先进的超声诊断技术，但回到基层后，发现医院的超声设备老旧，根本无法运用所学技术进行准确诊断，这让他感到所学无用武之地。

（2）政策供给与个体需求失衡

现行政策规定的服务年限安排，与全科医师的职业发展诉求存在一定矛盾。根据要求，全科医师需完成 3 年住院医师规范化培训并在基层连续服务 3 年，总计 6 年的服务周期恰好覆盖医师职业生涯中能力提升最快、知识结构更新最关键的黄金阶段。在此期间，基层医师普遍面临进修渠道有限、学术资源不足、职称晋升路径不清晰等现实问题，不仅制约其专业能力的持续提升，也降低了医师对职业发展前景与岗位稳定性的预期。许多青年全科医师在服务期内难以获得系统的培训支持，专业成长空间受限，对未来职业发展产生较强不确定性，部分人员因此产生离岗意向。一位新入职的全科医师表示，其本希望在职业关键期通过学习与实践积累临床经验，但受服务期相关政策限制，无法参与必要的进修培训与学术交流活动，个人专业发展进程受到明显制约。

区域发展差异进一步加剧了基层人才流失现象。偏远地区的薪酬保障水平，通常难以与其相对恶劣的执业环境、较高的职业压力形成合理匹配。在云南省部分边境地区，基层工作条件艰苦、医疗设施配置不足，但岗位补助标准偏低，难以对医师的劳动付出形成有效补偿，导致一线人员工作动力不足、职业归属感弱化。一位在边境地区服务的全科医师反映，尽管其希望为当地居民提供更优质的医疗服务，但受工作环境与补助水平限制，自身经济压力较大，长期坚守基层的意愿受到明显影响。

5 对策建议

5.1 优化培养模式

（1）构建分层递进式临床实践培养框架

本研究提出建立层级化、阶梯推进的临床实践培养机制。基础实训环节将基层社区卫生机构实习服务周期设定为六个月，实训核心内容围绕慢性病规范化管理、家庭医生签约履约服务展开。长期下沉基层开展临床实践，能够帮助全科规培人员充分把握基层医疗卫生服务的实际供给需求，系统掌握慢性病干预核心业务能力，涵盖个体化诊疗方案制定、慢病患者持续性随访管理等实操内容。全程参与家庭签约服务落地工作，可持续优化医务人员与辖区居民的沟通适配能力，进一步强化基层医务从业者的岗位服务认知与履职责任意识。

进阶实训阶段采用虚拟仿真联合人工智能辅助的复合教学模式，以此缓解基层医疗机构硬件配置不足形成的实训资源约束。借助虚拟仿真技术还原多类型真实临床处置场景，受训人员可在模拟诊疗环境内完成标准化操作训练，逐步提升各类突发急症的现场处置综合能力。教学过程同步引入人工智能辅助诊断设备开展实操教学，帮助规培人员熟悉前沿智能诊疗工具的应用逻辑，为基层医疗机构后续推广智能化医疗服务储备专业技术支撑。

（2）完善跨学科融合课程教学体系

增设全科医学与民族医药交叉教学模块，提升全科医师面向多元群体的跨文化诊疗供给能力。云南省少数民族分布范围广，各民族均形成具备地域特色的传统医药理论与临床干预手段。在规培体系中纳入傣医、彝医等少数民族传统医药相关教学内容，有助于全科从业人员识别不同民族就医文化差异，针对少数民族就诊群体提供适配本土文化特征的医疗卫生服务，推动民族地区医疗卫生服务体系均衡发展。

搭建全科医学与公共卫生交叉融合的标准化教学案例库，弥补多病共存综合管理相关实训教学的短板。结合云南省区域性疾病谱分布特征，系统归集、梳理区域典型临床诊疗病例，形成一体化综合教学案例资源库。各专业医学生依托案例研讨、病例复盘等教学载体，逐步建立多病共存病例综合干预的诊疗思路，掌握配套临床实操技术，切实提升基层医疗机构处置复杂共病诊疗场景的专业服务水平。

5.2 兼顾制度弹性与区域差异的优化策略

（1）规培与学历提升同时开展的弹性制度

研究设计“4+2”分段履约管理模式，医务人员在规培3年的阶段，可同步申请专硕硕士学位深造，相应学习时长可按1.3倍折算，纳入后续基层履约年限，鼓励规培期间进行同等学力提升。履约6年按“4年规培及专硕”加“2年基层履约”的方式，鼓励应届的定向全科医学生进行同等学力提升。该制度安排能够维持基层医疗卫生服务供给的持续性，同时为全科医师提供学历提升与专业能力更新路径，缓解岗位履约约束与个体长期职业发展诉求之间存在的制度矛盾。基层临床工作的全科医师，可依托研究生阶段系统学习完善前沿医学理论与临床技术储备，重返基层执业岗位后优化属地基层服务供给质量。

同步搭建绩效联动职称评审机制，将慢性病控制达标率等服务效能指标纳入职称评审考核维度，调整以往仅以学术论文作为核心评判依据的单一评价模式。该机制有助于引导从业人员聚焦临床服务提质工作，强化个体岗位履职主动性。职称评审体系综合纳入临床实操成果、常态化服务产出、就诊群体满意度等多维度观测指标，依靠多元评价依据客观反映医务人员实际业务能力与岗位贡献，保障人才评价工作的客观公允。

（2）边境地区专项人才激励保障机制建设

针对边境区域出台岗位补助提标政策，同步配套高海拔执业岗位津贴、住房配套、子女教育帮扶等保障内容。差异化上调岗位补助标准，可弥补边境地区受限执业环境带来的综合生活成本损耗，改善医务人员日常生存条件。上述系列保障举措能够回应从业人员现实生活诉求，提升人才在边境基层岗位的留存意愿，持续吸纳全科医学人才长期参与边境基层医疗卫生工作。

推进面向边境区域的医疗技术下沉项目，为属地基层医疗机构配置便携式超声设备、远程会诊终端等诊疗器械，缩小城乡机构在执业硬件配置层面的资源差距。诊疗设备投放可直接提升基层机构独立诊疗处置能力，辖区群众可在属地获得与城市医疗机构水准相近的基础医疗服务。远程会诊终端布设打通基层医师与上级医院专科医师实时业务沟通渠道，基层从业者可及时接收专科诊疗指导，逐步规范日常临床操作流程，稳步提升区域整体基层服务供给能力。

（3）技术赋能驱动基层医疗服务价值重塑

面向基层慢病诊疗场景搭建人工智能综合管理平台，平台搭载健康数据自动分析、用药周期预警两类功能模块，可有效分摊全科医师日常事务性工作压力。慢病长效管理属于基层服务供给的核心板块，该工作要求医护人员持续跟进患者健康状态，定期完成病情评估与给药方案调整，大量重复性数据整理工作持续加重岗位履职负担，智能平台可针对性缓解该类现实工作局限。系统后台可自动汇总患者历次监测指标，动态捕捉病情发展趋势并向临床人员输出诊疗参考意见；同步上线的用药提醒功能能够规范患者服药节律，改善慢病群体治疗依从性不足的现状。

部分基层医疗机构已开展该类智能管理系统试点工作，设备终端自动采集血糖、血压等基础生理数据，通过内置算法完成批量数据解析。一旦识别出血糖指标异常波动，系统同步推送诱因研判结果与配套干预思路，大幅压缩医师人工核对、解读数据的时间投入，同步提升基层慢病诊断的响应速度与判断精度。平台借助短信、手机客户端推送定时服药通知，能够减少因记忆疏漏引发的间断服药行为，巩固慢病长期干预效果。

研究提出联动省级三甲医院搭建远程实训网络，同步开放手术直播教学通道，常态化组织跨院疑难病例研讨。受地域距离、基层执业硬件配置等实训资源约束，基层医师接触前沿诊疗手段、复杂共病案例的机会较少，一定程度制约个体专业能力成长，远程线上实训体系可弥补该类资源缺口。基层在岗医师可通过线上传输链路实时观看完整手术操作流程，学习标准化高阶临床操作范式；病例研讨阶段可与省级专科医师共同梳理复杂病例诊疗思路，拓展自身临床处置视野。

这套远程实训载体依托高清视频传输设备实现手术画面实时转播，基层站点配备专用接收设备完整还原手术操作细节，手术结束后参训人员可与手术团队开展即时业务沟通。针对疑难病例研讨环节，基层医师可上传完整病例档案至线上端口，由省级专科专家集中复盘并出具个体化干预方案。依托线上交互式学习模式开展继续教育，能够提升基层医务人员培训参与度，强化规范化实训落地成效，为基层医师专业能力长效提升提供支撑。

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