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１ 引言

抑郁障碍是一种常见的情感性精神障碍，患病率高，复发率高，自杀率高，严重影响患者的社会功能。通过近些年调查研究显示，高校学生抑郁检出率较高，已成为一个值得关注的公共卫生问题[1]。军校作为高校中的一个特殊群体，学生除了需面对普通高校学生的各种学业压力、青年人际关系冲突等境遇之外，还要面临军校高强度的训练、高制约性的纪律，以及各种应激性任务等职业使命，这些使得军校学员成为抑郁障碍高发的一个群体，同时也成为部队不稳定的重要因素之一。有研究称抑郁症患者的自杀率比一般人群高数十倍[2]。因此追踪军校学员中抑郁高危人群，为管理部门提供识别抑郁高危人群的筛查方法，为学员提供心理支持或心理救助的现实需求越来越迫切。

2 抑郁高危群体研究现状

以往对军校大学生心理状况的研究不乏理论剖析、现状研究以及原因探讨，但是如何识别筛查可能出现抑郁障碍的个体，有针对性地进行管理干预，预防抑郁障碍的发生的相关研究还相对较少。提出军校大学生抑郁症高危人群这个概念，并进行界定和筛选模式的探讨，就是为了寻找抑郁症发病前可能存在的一些预警因素，为抑郁症的早期识别和预防提供科学依据。美国预防服务工作组也建议，在有系统资源的医疗单位，应该对青少年和成人做抑郁筛查，以确保跟踪管理、准确诊断和有效治疗[3]。

究竟什么是抑郁高危群体呢？既往国内外的相关研究对此定义均较为模糊，有的研究根据社会因素如社会支持、生活压力、生存质量等直接把抑郁高危人群定义为某一类人群，如孕产妇、在读高校学生、医务人员等[4]；也有研究是从症状行为学的角度出发来界定抑郁高危人群，认为人们在患抑郁障碍之前是有前驱症状的，可根据症状筛查问卷，以阈下抑郁或亚临床状态如睡眠障碍、动机减少、注意力不集中等来界定抑郁高危人群［5-8］；还有一些研究是从生物遗传学的角度出发，把抑郁症一级亲属定位为抑郁高危人群[9]，如研究发现抑郁症一级亲属的患病风险概率比普通个体高 3 倍以上[10]，未患病的抑郁症一级亲属显示出类似于抑郁表现的医学神经生物学异常[11]；还有一些研究认为可以根据认知方式来对抑郁症高危人群进行界定，如Beck 很早就已提出，抑郁症易患群体平时看待周围环境和生活事件的方式和态度更为消极[12]，在面对同等外界应激条件时，抑郁认知易感者比非抑郁认知易感者感受的应激水平会更高，也更容易表现出明显的抑郁与焦虑情绪［13］。也有一些研究从人格特质出发，认为一些人格特质更容易使人们在压力痛苦面前患上抑郁，如西方人格心理学认为抑郁易感性主要与外倾性、神经质等因素有关[14]。

分析以往文献中所提到的高危人群，可谓是面面俱到但又难以概括全貌。实际工作生活中我们发现，并不是所有面对困境的人都会发展成为抑郁障碍，也不是抑郁障碍患者的亲属最终都会发展成抑郁障碍，有一些抑郁阈下症状的人也会在一段时间后恢复正常心态，有一定人格特质和负性认知偏向的人在较为顺利的环境下也较为平稳。在军校大学生实际管理工作中，我们追踪管理的重点人常常是根据以上其中某条线索进行的，不能综观全貌，以管中窥豹的视角来确定抑郁高危人群，往往就会产生追踪偏差，导致浪费人力物力，造成干预工作不及时到位的现象。

3 界定抑郁高危人群理论依据

那么抑郁高危人群应该怎样界定呢？我们分别从临床的角度、心理学的角度，以及方法学的角度来分析。

3.1 从临床的角度来看

临床学中精神障碍高危人群的概念更多关注的是疾病状态或症状的高危，即个体表现出一些异常但未及诊断标准的精神障碍的症状群，临床上把这个阶段定义为亚临床或阈下症状。亚临床或阈下通常在临床被用来标定疾病的早期阶段，以期确定那些需要被指导和被特殊预防干预和治疗的高危人群。阈下抑郁的操作性定义是同时存在两种或更多种抑郁症状，大多数时候或者所有的时间（至少持续两周），伴随社会功能紊乱的证据，但是还没有达到轻度抑郁或抑郁、恶劣心境的诊断标准。追踪研究发现，根据阈下抑郁可以预测未来抑郁症的发生情况[15]。因此根据临床精神障碍高危人群的概念，阈下抑郁的人群属于罹患抑郁症的高危人群。但是有追踪研究发现，根据精神障碍前驱或阈下症状的预测性仅有25%～40%[2]。说明以症状表现为基础的评估筛查存在很高的假阳性率，即根据症状不能进行高效率预测，症状不能作为预测的稳定特征。

3.2 从心理学的角度来看

人格是个体在行为上的内部倾向，它表现为个体适应环境时在能力、情绪、需要、动机、兴趣、态度、价值观、气质、性格等方面的整合，是具有动力一致性和连续的自我，是个体在社会化过程中形成的具有个人特色的心身组织。特质是决定个体行为的基本特性，是人格的有效组成元素，也是测评人格时常用的基本单元，特质被看作为一种神经心理结构，也是一种先在的倾向，使个体以相对一贯的方式对刺激做出反应。如神经质是抑郁的一种易感性人格因素，人格中有敌意倾向、性格内向及情绪不稳定等因素会增加大学生抑郁，依赖性人格特质或自责性人格特质会增加其对生活事件的易感性，影响其抑郁的具体症状以及采取何种策略来应对抑郁。与抑郁有关的高阶人格维度研究较多的有神经质、外倾性[16]；与抑郁有关的低阶人格特质研究较多的主要有依赖性、自我批评、述情障碍、完美主义等［17］。很多研究发现，人格特质稳定地影响着人们的行为、认知等方式，可以作为预测人们行为的稳定特征。精神障碍诊断与统计手册（DSM-5）也指出神经质（消极情感）是抑郁障碍起病的已确立的气质性风险因素，高水平的神经质似乎令个体在应对生活应激事件时更可能发展成抑郁障碍。所以精神障碍人群的偏差性人格特质可以帮助我们稳定地预测精神障碍高危人群。

3.3 从方法学的角度来看

精神障碍是一类受遗传影响，在行为症状方面多维度表达的一类疾病。内表型理论认为，目前对精神障碍的研究多是基于对症状和行为的描述，缺少生物学基础，所以对内表型这种微观的、内在的，比外在表现更接近生物学基础，即人格层面、认知层面、脑功能层面等的研究有显著的优势，对预测疾病、建立疾病的诊断是非常重要的。内表型指标因更少的受外在因素的影响，它们为临床上早期发现精神障碍奠定了基础。如抑郁症已被确立的内表型为选择性注意障碍、言语记忆和工作记忆的减退[18]。同时心理测量理论认为，症状层面的东西由于易变性和不稳定性，不具备预测性特征，只有相对稳定的智力、人格和某些生理因素才具备预测性，使用统计方法将两种或多种危险因素相结合的方式进行预测，预测符合率可提高到68%～80% [2]。

综上所述，临床上以症状预测、诊断为主，心理学从人格特质方面进行挖掘预测，方法学认为稳定的特征具有更强的预测性，并且结合多种因素进行预测其预测率较高。

4 抑郁高危群体界定框架设定

日常的生活工作经验也表明，引发抑郁障碍的危险因素不是单方面的。引发抑郁障碍有生物遗传学和神经递质的因素，有心理如人格、认知风格的因素，也有社会环境如社会支持、生存质量以及应激事件等的因素。我们在面对应激环境或恶劣条件时容易产生抑郁情绪，一部分人可以随着时间的推移或环境的变换以及自我的调节慢慢消除抑郁情绪，而有些人则会因为认知方式或人格特点等原因无力调节，最终发展成为抑郁障碍。对抑郁高危人群的预测，应该按照方法学结合多种因素进行预测。这个理论也正好契合了美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔提出的新的医学模式，即生物—心理—社会—医学模式。从生物—心理—社会这个角度来综合分析：抑郁高危人群应该是具备生物遗传或抑郁人格特质，在一定的社会环境下已经表现出或暂未表现出某些阈下症状人群。

因此，在实际工作中，筛查军校大学生抑郁高危群体，对抑郁高危群体进行提前干预或心理行为训练，减少抑郁障碍的发生，使其能更好地适应军事特殊环境，建议从症状、人格特质以及社会家庭环境三方面同时测评。

症状主要包括：精神障碍诊断与统计手册（DSM-5）中重性抑郁障碍和持续性抑郁障碍诊断标准中所出现的症状：如抑郁心境、兴趣减退、失眠或睡眠过多、食欲减退或体重衰退等，但症状数量及其严重程度又未达到诊断标准，即出现5条以下的症状。

特质主要包括：精神障碍诊断与统计手册（DSM-5）中已确立的风险因素：神经质人格特征。要说明的一点是，神经质是西方“大五人格量表”中的一种提法，根据王登峰对中国人的神经质研究，中国人的神经质特质广泛体现在人格的各个维度及处事风格方面[19]，所以应该综合考查内外向、情绪稳定性、处世态度、行事风格、人际关系等各个方面。

社会家庭包括：家族病史、家庭结构、家庭关系以及近期是否发生重大事件等。

总之，军校大学生的心理服务工作不应只关注大学生当前的心理问题，更要注重帮助其培养积极健康的应对方式，改变消极被动的应对方式，一方面要注重军校大学生积极人格特质的培养，另一方面也要对消极人格特质的个体给予跟踪、干预、关爱和社会支持。军校大学生抑郁高危人群筛查的目的就是为了尽早发现有抑郁特质，有轻微症状的个体，并尽早对其施加干预和心理行为训练，预防其在面临军事特殊环境的情况下发展成为抑郁障碍个体。

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