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1 背景

1.1 基本资料

姓名：小王。

性别：女。

年龄：22岁（就读于某医学院大三学生）。

家庭情况：独生子女，父母健在。

1.2 主诉问题概况

一年半前案主爷爷去世，家人在爷爷去世的时候由于考虑到案主正值考试期间选择隐瞒。自觉发现异常，在于家人反复确认与对峙之后，得知爷爷离世的事实。持续性地出现情绪低落、睡眠不佳、梦见爷爷等症状，一周前（距第一次咨询）出现胸痛，眼皮跳等症状，睡眠情况不佳（已排除器质性因素）。

1.3 心身发展史

案主至今未患重大生理、精神类疾病，在爷爷去世后所发生的躯体症状均已就医，已排除器质性病变可能。

1.3.1 家庭生活

案主为家中独生女，父母健在，上大学之前均与父母居住，爷爷去世前与母亲关系较为亲密，两三天会与妈妈打一次视频电话，每次大约持续时间在半小时左右。

在爷爷生前，来访者与爷爷保持书面信件交流，每个月一封，经常与爷爷探讨人生哲理类的事情，由于爷爷的职业也是医生，而来访者所学专业也为医学，故爷爷经常从人生上、职业上与来访者进行深入的交流，对来访的职业观、人生价值观有着巨大的影响。

因为其爷爷过世之时家人选择隐瞒，之后的假期未归家，选择在医院实习，自诉因为不想回去之后自己的情绪影响到父母。之后与父母的交流减少，来访者自诉不知如何面对家长，虽可以理解家长的做法，可是又无法忘怀这件事情，来访者处于这种矛盾纠结的状态，所以选择尽量少的联系家长，如果和家长通话也不会提及这件事情，从发生这件事情第一次咨询之前，双方从未谈过隐瞒爷爷去世的这件事。

1.3.2 学校生活

案主在学校课业上的表现优异，热爱自己所学专业，与同学、老师相处融洽，宿舍关系友好。案主自述，如果老师是年龄偏大的男性，案主与其交流时常有紧张，担心自己令其失望的心理状态。

2 评估与分析

2.1 对初次晤谈时的心理概况分析

外观：案主衣着干净整洁。

行为：初次跟咨询师晤谈时，正襟危坐不敢乱动。

态度：个案初次见到咨询师时，显得有些焦虑，双手互搓声音微弱，然后慢慢的能大方的回答咨询师所问的问题。

语言：不太爱表达，虽然愿意回答咨询师的所有问题，但回答较为简短。表达方式多为形象化表达。爱用举例子，比拟比喻等方法表达自己的情绪感受。

情绪：个案初次见到咨询师有些紧张焦虑，但是当咨询师进行场面建构之后，个案紧绷的情绪逐渐松解显得自然些。

专注：跟咨询师谈话时十分专注，回答的内容能够切合咨询师的问题。

认知：知道自己现在的状态比较糟糕但不知道如何调整，感觉在面对爷爷离世这件事情上，十分矛盾纠结。

食欲睡眠：食欲不佳，睡眠欠安。

2.2 对初次晤谈时的心理概况

咨询师对此个案所形成的诊断为：

正常哀伤反应是一种正常现象，随着时间的流逝哀伤逐渐减弱。延长哀伤障碍（Prolonged Grief Disorder，PGD）又称复杂哀伤（Complicated Grief，CG），是指在失去亲人6个月后出现强烈的、持久的哀伤，对个体生理、心理和社会功能等方面产生不利影响，是一种病理现象超过正常失落哀伤6个月的期限[1]。本案主核心议题为“失落哀伤”，其爷爷离世至今已经一年半，但其并未影响到来访者的社会功能与学习生活，主要影响方面在于来访者的情绪。来访者与爷爷关系亲密，爷爷给与她许多指导与建议，更像是来访者的人生导师，在爷爷即将离世时，来访者未能见到一面，这对来访者来说极为遗憾。没能与爷爷好好说再见，导致其不知道如何转化这段关系，爷爷已经离世了，那爷爷提供的教导是否还要遵循，如果再遇到需要交流的事情又应该去找谁。这些问题一直困扰着来访者，不知道爷爷离世之后如何面对爷爷给自己带来的影响，是选择全部忘记还是继承。

父母这方面也极为复杂，尽管来访者认知上理解父母，可是这种遗憾一定程度上是由于父母造成的，所以来访者也对父母心怀不满，这样理智与情绪的冲突让来访者不知如何处理。

2.3 辅导策略

咨询师对个案进行，每周一次，每次50分钟的心理咨询。

有了上述的分析诊断之后，咨询策略如下：

（1）透过咨询，建立良好的咨询关系，提供一个安全信任和支持的力量。

（2）从正向的治疗关系中得以自由的表露案主内心世界。

（3）从咨询中带领案主探索。自己对于爷爷离世这件事情的情绪与认知，重新整理与爷爷发生过的种种，对自己产生影响的事情。让来访者建立起自己面对，失落哀伤等事件的应对方式。

（4）带领来访者探索，父母隐瞒此事。对来访者造成的伤害以及影响。帮助来访者表达其对此事件的情绪。达到知情统合。

3 咨询过程

咨询过程以逐字稿形式进行呈现，力求真实还原咨询师与来访者咨询实际互动过程。本文以第11次咨询中15分钟左右的咨询内容作为主要材料进行分析。

首先，先问询来访者最近的状态，来反应来访者现在面对爷爷这件事的一个状态。因为哀伤的结束不在于切断与逝者的联系，而是于以前不同的方式在内心安置逝者[3]。故先与来访者探讨现在是如何安放死者在其心中的位置，和来访者去对焦，从来访者与爷爷之间的关系入手，只有我们和一个人有关联我们才能对其产生情绪，而对于关系的定义也影响到我们如果去觉察我们在关系中的感觉。

接下来咨询师向来访者的感受与情绪深入，反应来访者在想爷爷这件事情上的情绪。因为来访者说自己想爷爷，想爷爷就是在经历失落悲伤的这个过程，所以目标是帮助来访者觉察她自己现在的状态活化其情绪。而痛苦是在面对失落悲伤中较为常见的情绪，但由于此情绪过于强烈，会掩盖住其他情绪的体验，故带领来访者先更为深层的情绪去体验。在哀伤辅导中，除了这个具象的人的离去给我们带来的痛苦，还有对于这段关系的消失的失措，对突然意识到世间无常的恐惧，这些都要建立在稳定的咨访关系下去带领来访者去觉察。国内学者李彩妮[4]、王佳一[5]认为生命意义对死亡焦虑有负向预测作用，即讨论死亡时越坦然、生命意义越高的大学生死亡焦虑水平越低，而提高个体的生命意义可间接降低死亡焦虑水平。所以在此咨询师需要点出爷爷离世这个事件，借此可判断来访者现在面对死亡议题的态度。

这句话很重要，来访者能说出这句话是来访者开始向下去体会去经验自己更深的情绪的指标，因为在失落悲伤中我们的情绪会很复杂，来访者在一点点的去体会这种复杂的情绪，这也是来访者可以开始改变的指标，因为只有觉察才有可能改变。

这句话来访者说的断断续续的，说明来访者在感觉，在体察，这种情绪很复杂，来访者在之前没有认真的去体察过，现在在咨访关系下来访者可以去体察，也是说明咨询的评估和干预都是正确的，因为我们在帮助来访者一步一步的去向更深层去体察。探索未知的情绪是很痛苦很恐惧的，可是来访者有这份勇气一个说明来访者与咨询师的咨访关系已经很稳固了，而且也代表着来访者有觉察的准备了。

其实在来访者说到两种对立的状态的存在的时候，说明来访者已经又更深了一层去体察自己的情绪经验，可是在这里咨询师反应的不好，应再次反应的是她这种对立的状态，去关注这种失落悲伤中很复杂的情绪经验，而不是向前倒退了一步去问她欣慰的笑的事情。

其实这边应该更正为“嗯，那可不可以请你多说说看，反正也是一个两个对立的那种状态的存在”因为我们在反应来访者的时候最好用来访者自己的话，这样子来访者才不会觉得很奇怪，如果我们问出这句话，来访者就会更聚焦于这种复杂的情绪，对自己的觉察也可以更深入。

接着反应来访者的情绪，聚焦于来访者是爷爷给她带来的感觉让她感觉很开心很幸福，其实可以看出来来访者还是在悲伤与开心这种情绪中摆动，那这就是来访者之前提到的对立的那种状态，所以咨询师应该在Cr-19的时候反应来访者“那这种很痛苦又很开心有点像之前你提到的两种对立状态”。

来访者还是没有统整好，又再一次提到了开心，来访者还是一直在开心与失落中摆动，其实此处也可以反映来访者的这种摆动。

带领着来访者去觉察自己的这种摆动，这种复杂的情绪，不一定只是要以一种状态去面对爷爷离开的这件事情。

来访者说自己有点想哭，这个很重要，其实这个时候的哭与来访者平时自己的哭不一样，平时来访者的哭不一定知道自己在哭什么，可是在这个场域下，来访者会知道自己在哭什么，可能是对爷爷的思念，可能是对再也不可能创造新的记忆的失落，可能是会有对于有这样一段深刻的关系的感动，所以这个哭是有治疗意义的哭。

4 讨论与总结

哀伤是一个人在面对丧失时的身心反应。失去亲人、失去未来某种可能性（恋爱、升职、生育、结婚等）、身体缺损或功能丧失都会带来哀伤[6]。研究[7]发现，在患者逝去的6个月内，约6%～25%的丧亲家属符合哀伤延长障碍的诊断标准，7%～42%的丧亲者会出现中至重度的抑郁症状且在丧亲6个月后40%的丧亲者无法建立新的世界观。

哀伤辅导是针对那些哀伤反应欠缺、延缓、过度或过久的人，协助他们辨认和解决障碍并处理哀悼中的冲突。哀伤辅导为丧失提供了一个哀伤的过程，协助当事人在合理时间内，引发正常的哀伤，以健全地完成哀伤任务[8]。大量研究[9]表明，哀伤辅导可以帮助丧亲者降低哀伤反应、促进对丧失的接受与适应、减少精神心理和不良行为问题。

哀伤辅导是一个极为复杂的过程，来访者会有许多种情绪交织在一起，哀伤辅导中较为重要的一点就是来访者情绪的活化但由于情绪过于复杂与痛苦，需要咨询师提供支持性的环境帮助来访者去探索[10]。同等重要的还有给予死亡制作属于来访者自己的意义。在此过程中，案主开始思考和整理在丧亲之后，自己在哪些方面发生了变化、学到了什么，或者获得了什么经验教训[12]。

（致谢：本研究得到来访者的知情同意，在此感谢其支持。）

基金项目

本研究得到“三位一体”疗法治疗抑郁发作的临床疗效评价研究，天津市科技计划项目科技重大专项与工程慢性疾病防治科技重大专项（17ZXMFSY00100）、2018国家中医药管理局“十二五”中医药重点学科能力提升项目（2018ZDXK006）、国家中医药管理局“十二五”中医药重点专科神志病专科经费项目（20200428）的支持。

参考文献

[1] Aoun S M，Breen L J，Howting D A，et al．Who needs bereavement support? a population based survey of bereavement risk and support need［J］．Plos One，2015，10（3）：e121101．

[2] Nielsen M K，Neergaard M A，Jensen A B，et al．Predictors of complicated grief and depression in bereaved caregivers：a nationwide prospective cohort study［J］．J Pain Symptom Manag，2017，53（3）：540-550．

[3] 左全顺．自我边界：一项基于母亲参照效应的探索［D］．西北师范大学，2012．

[4] 李彩妮．大学生死亡态度、生命意义及相关因素的研究［D］．中南大学，2012：25-43．

[5] 王佳一．大学生死亡态度及其与自尊、生命意义感的关系研究［D］．哈尔滨师范大学，2013：22-26．

[6] 周爽．哀伤辅导策略探析——为丧失提供一个哀伤过程［J］．课程教育研究，2018（49）：171-172．

[7] Kim Y，Carver C S，Spiegel D，et al．Role of family caregivers’ self-perceived preparedness for the death of the cancer patient in long-term adjustment to bereavement［J］．Psychooncology，2015，113（1-2）：55-62．

[8] 祖燕飞、陈选华、董海涛，等．让“哀”不再“伤”，丧子父母之哀伤咨询研究［J］．心理月刊，2019（11）：29-30．

[9] Sandler I，Tein J Y，Wolchik S，et al．The effects of the family bereavement program to reduce suicide ideation and/or attempts of parentally bereaved children six and fifteen years later［J］．Suicide Life Threa Behav，2016，46（S1）：S32-S38．

[10] Raitio K，Kaunonen M，Aho AL．Evaluating a bereavement follow-up intervention for grieving mothers after the death of a child［J］．Scand J Caring Sci，2015，29（3）：510-520．

[11] Sandler I，Tein J Y，Cham H，et al．Long-term effects of the family bereavement program on spousally bereaved parents：grief，mental health problems，alcohol problems，and coping efficacy［J］．Dev Psychopathol，2016，28（3）：801-818．

[12] 周舒．美国哀伤辅导的服务流程和手段［J］．中国社会工作，2020（13）：44-45．