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1 背景

1.1 个案基本信息

人口统计学资料：小S，女，20岁，汉族，大二在读学生。

初始印象：圆脸，皮肤略黑，脸上有痘痘，头发很乱，身材较壮，说话声音大，较坚定，感觉小S很有力量感。

主诉：体验到很多负面的情绪，比如会感到空虚和强烈的痛苦，经常哭，感觉自己内里烂透了，有海啸般的情绪波动。平时看视频和书的时候，有涉及到家庭方面的内容就很痛苦。有很多身体症状：头疼、胸闷，腰疼，背疼。人际关系不稳定：控制不住对朋友发脾气，无意识的伤害别人，因为担心伤害对方，所以有意识的推开别人，导致陪伴自己的只有痛苦。来访者觉得自己的问题来源于家庭，查资料认定自己是边缘性人格障碍，治疗非常困难，但是想要自救，想要拯救家庭。

求助过程：2018年6月，看到抑郁症的视频解说，很难受流眼泪，自己找朋友倾诉，却没有得到帮助，经过查找资料认为自己是边缘性人格障碍。2020年3月疫情期间，半夜醒来突然很难受，尝试入睡失败后，就开始痛哭起来，后来哭的频率越来越频繁。得知疫情期间某省高校疫情心理热线，便打电话咨询，咨询师建议去医院诊断和心理咨询。2020年3月26日预约学校的心理咨询，疫情期间，学校咨询的形式是线上咨询，咨询设置是网络QQ视频咨询，一周一次，一次五十分钟，免费。2020年3月26日至7月3日，共咨询15次。

1.2 家庭情况和成长经历

1.2.1 家庭成员及关系

父亲：58岁，曾任国企干部，企业领导，已退休。有高血压、血糖高、冠心病。爸爸经常早出晚归，工作兢兢业业，勤劳孝顺，每天下班去照顾老年痴呆的爷爷。脾气暴躁，性格极端，怀疑有强迫症。爸爸比较宠爱女儿，听女儿的话。小时候过马路，爸爸紧紧地拉着小S的手，让她感觉很温暖。

母亲：57岁，曾是小学教师。妈妈声音洪亮，语言表达流畅，语速较快。 妈妈对待小S小心翼翼，害怕她生气，说话顺着她说，看她不想说，就不说，害怕引起她的反感。小S印象中，妈妈总是忙着打麻将，不尊重自己的想法，即使给她说了，她还是会反复让自己做自己不愿意的事情。她感觉妈妈从小践踏、忽视自己的感受，比如最近，妈妈让自己用手机注册一个东西，是卖东西的，自己已经表明了不愿意，妈妈却还是不停地说让小S注册。借贷事件发生后，父亲经常冲母亲发脾气，小S劝说妈妈离开家，妈妈目前在北京打工，父亲和小S以及哥嫂侄子在老家一起居住。

父母关系还算和谐，从不争吵从不打闹。借贷事情前，父母为人善良，社会名声好，看起来风平浪静，实际危机四伏。家人之间从不交流或者交流很少，没有家的意识，没有集体意识。

哥哥：31岁，重点大学毕业，国企工作，后来辞职，自己创业。哥哥和小S沟通较少。小S觉得哥哥不喜欢自己，因为自己小时候又黑又胖又丑。虽然哥哥和家人都解释说是因为年龄差距太大，但是小S并不认同这个解释。

嫂子：30岁，嫂子为这个家付出较多，人很好，虽然两人说话多，但也谈不上内心的交流。

侄子：6岁。

小s说讨厌家庭，不想聊家庭。家人明知道她的情况，还没有任何抱歉，让她很窒息，十件悲哀的事情，十件都来自家庭，她讨厌哥哥的自私虚伪，讨厌嫂子的傲慢，讨厌妈妈的愚蠢无知，讨厌爸爸的固执软弱，讨厌侄儿的自私虚伪。

1.2.2 成长经历及重要生活事件

妈妈37岁时候，喜欢女孩，但计划生育不允许，看到有人偷偷生孩子，就准备再要一个。妈妈怀孕7个月早产，小S在保温箱被放了半个月。在北京姥姥家生下，4岁后才上户口。之后小S被姥姥带了十个月，十个月后回到父母身边，和父母生活。

小S从小身体很好。妈妈是中小学教师，从小提供早教，进的是学校里最好的班，配的是最好的教师，坐的是最好的位置。妈妈对小S要求严格，教育她要有礼貌、生活习惯要好、独立性要强。小S从小表现优秀，是别人心目中的好学生，经常是班长、优秀学生，从重点初中到重点高中的火箭班，后来她高考考得也很好，超了重点线100多分。

小s七八岁时，哥哥已经上大学了，有一次和小朋友玩，小朋友哭了，即使不是小S的错，哥哥还是训斥了小S，小S便朝哥哥大吼，很多人都能听到。后来，哥哥道歉说亲一下小S，但她觉得很恶心，因为和家人很少有身体接触。

小s小时候的记忆都是一个人，很孤独。母亲经常出去打牌，父亲早出晚归，农村空荡荡的院子只有自己一个人。父母从来没有打骂过她，给她的物质条件也很好，她一直用苹果手机、笔记本，吃穿用也都是品牌。但父母只是提供吃穿，其他再没有什么了，所以小s认为是自己长大的，即使有朋友也感觉很孤独。

小s初中有个关系很好的女同学，在感到充实、满足的同时她也感觉纠缠。这个女生和社会上的人谈恋爱，她非常嫉妒，便通过各种方式阻止，比如假装割腕。和这个女同学闹翻之后，她便快速的和其他同学做朋友，心里却还想着这个女同学，有点类似精神出轨，和其他朋友的关系也不纯粹。

小s中考前半年开始消极。初三有次回家直接瘫倒鞋柜跟前崩溃大哭，也不让父母劝，只是说学习压力太大。她觉得负面情绪积累到一定程度，学习压力只是压死骆驼的一根稻草，看着父母担心的样子，就决定以后忍着了，高一的时候，在日记里明显地表现出觉得一切没有意义的消极态度。

2018年6月，高考结束后，自己才知道家里面借贷的事情。妈妈暗中给舅舅贷款二十年，民间借贷欠了几百万，爸爸知道后喝酒闹事，刚刚开始乱砸，后面拿着刀子乱舞。小S掐着爸爸的脖子，他缺氧倒在地上。爸爸有很多病，倒在地上，没有人给他拿药，小S边骂边拿药给爸爸。从这件事情之后，小S感到各种痛苦向她袭来。

2020年4月10日，嫂子告诉她，准备让全家从现在住的地方搬走，卖掉这套房子。她控制不住情绪，哭了很久，胸口闷，头脑里有一瞬间的灼伤感，就感觉在失去认知能力的边缘，想自杀的念头愈来愈强烈。

2 评估与个案概念化

2.1 评估

2.1.1 症状评估

动态评估来访者的自杀风险。咨询初期偶尔有自杀意念，自杀风险一般。第三次咨询后的一天，4月10日，嫂子说要卖房，小S情绪激烈，自杀意念强烈，评估自杀风险较高。某市精神卫生中心诊断为双相情感障碍，医生建议小S做心理咨询。来访者查了很多资料，觉得自己体验到强烈的空虚感、孤独感、不被理解感和痛苦感，情绪不稳定，人际关系不稳定，自认为是边缘性人格障碍。

2.1.2 心理功能评估

认知功能：无幻觉和妄想，有自知力，有一定的现实检验能力。学习功能：学习成绩一直优秀，是班干部，是名额不多的入党积极分子，准备入党。人际交往能力：有一个比较好的朋友。

2.2 个案概念化

2.2.1 出生环境和生物遗传基因的影响

小S是七个月左右出生的早产儿，被放在保温箱里面一个月，这对小S的身心健康成长有一定的影响。父亲沉默寡言，性格急，有强迫症倾向；母亲怀疑有超理智型人格。父母的性格对小S具有一定的遗传影响，造成小S性格冲动，脾气暴躁等。

2.2.2 童年养育的影响

童年养育的经历对小S造成了分离和情感忽视创伤。10个月前，小s被姥姥带大，非母乳喂养，后来由母亲养育，经历了和母亲的分离创伤后，10个月再次经历了和姥姥的分离创伤，童年养育对心理安全感也有一定的影响，造成她担心被抛弃。母亲比较理性，母婴的链接缺乏，母女的情感连接不够，家人的情感交流缺乏，造成小S觉得被哥哥亲吻很恶心，因为她不熟悉这样爱的表达。父亲早出晚归，母亲经常打麻将，家人严重的情感忽视让小S从小经常体验到孤独、空虚，同时也损伤了她的自尊，造成她总是觉得“我不好，没有人爱我”“我不是他们疼爱的孩子，我不是优秀的孩子”。

2.2.3 家庭社会文化的影响

受“孩子只要吃饱穿暖，满足她的物质需求就可以了”思想的影响，小S的父母重视物质养育，轻视心理养育。父母给小S提供的好的物质满足，但是对孩子情感忽视，心理养育不够，受学习好、听话、懂礼貌就是好孩子思想的影响，他们只重视孩子的外在行为塑造，却忽视了情感表达和疏导，导致了小S压抑情感，压抑不了就强烈爆发，对自己负面情绪没有很好的调节能力。

2.2.4 青春期学业压力和人际压力，加剧了情绪恶化和认知偏差

小s初二到初三时，学习压力加大，情绪波动加剧，情绪失控增多，导致人际冲突增多，又加剧了情绪不稳定。从母亲那里内化了严苛的超我，导致内在冲突过多。

2.2.5 借贷事件

借贷事件激发了小s的早期情感忽视、分离和依恋创伤。借贷事件，导致家庭经济压力剧增，并需要卖房偿还债务。父母冲突的激烈，导致外界和小s自认为的完美家庭瓦解，她的不稳定感，不安全感加剧。

3 咨询过程

3.1 第一个阶段（1-5次）

危机干预，评估危机等级，降低自杀风险。建议到医院诊断。建立稳定的咨询关系。倾听小S的“问题故事”，解构和外化问题故事，发现例外，进行改写问话，强壮来访者的自我认同。

2020年3月26日第一次咨询。前五次咨询都是文字咨询，不愿意语音和视频咨询，害怕家里人知道。自述内心很痛苦，痛苦程度很深，有空洞感和孤独感，说得比较多的词是“痛苦”，但描述不清到底是怎样的痛苦。三个月前小s就有自杀的念头，自杀念头不多，评估有一定的自杀风险，咨询师建议她到医院诊断。第一次咨询后，在朋友的陪同下去某市精神卫生中心检查，检查结果是双向情感障碍，医生口头说中度到重度，多巴胺含量很低，几乎为零。医生建议她吃药，小S却拒绝吃药，她觉得医生的诊断不准确，认为自己是边缘性人格障碍，容易被误诊为双相情感障碍，认为服药有风险，吃药没效果。

后面的咨询中，咨询师就药物治疗和心理咨询的功能作用，对小s进行了心理教育。强调药物治疗的必要性和对症状缓解的帮助，强调心理咨询的局限，强调一定要遵医嘱服药治疗，同时评估自杀风险，偶尔有自杀念头，没有自杀计划，评估自杀风险不高，没有立即启动危机干预。

第三次和第四次咨询期间的非咨询时间内QQ留言：很绝望，想死。由于家庭矛盾，嫂子突然说要卖房，但是小S不想卖房，不想搬家，想要有稳定感。由此激发了小S的强烈的情绪，便和哥嫂发生争吵，自杀念头强烈。咨询师看到留言，立刻启动危机干预，联系家长和学院关注，建议家长陪同去精神科就医。

启动危机干预，通知家长的时候，小S很抗拒，不想让父母知道。咨询师问她“妈妈状态怎么样？需不需要的帮助？”，她说妈妈需要专业的帮助。咨询师说“那这样的话，你可以把妈妈的联系方式给我，我可以跟她聊一下”。之后咨询师电话告知母亲，强调自杀风险，一定要就医。后来家人都知道了她的疾病，她不用背着家人哭了，不用再那么压抑了。而且爸爸知道后陪她去医院，专门留出时间在家里陪伴她、照顾她，她的状态好了很多。在父亲陪同下，小s到另一个三甲医院精神科心理门诊检查，还是让她做同样的检查，她觉得自己检查过了就没有再检查，之后没有再去过医院，没有服用相关药物。家庭的支持对她的好转作用很大。

认真的倾听小S的“问题故事”或“单薄故事”，给予她积极的关注和共情，并利用问话技术理清或延伸故事，鼓励小S进一步描述她的困难。

小S：我查了很多资料，我认为我是边缘性人格障碍。

咨询师：这个边缘性人格障碍对你有什么影响？（把人和问题分开）

小S：我觉得很难治疗。

咨询师：你感到有些无助，是吗？（共情回应来访者的无助情绪）你做了哪些努力来应对你的边缘性人格障碍。（让来访者看到，自己有力量应对问题）

小S：我查很多资料，包括很多外文资料，想要更多的了解它。特别难受的时候，我会画画，看书，做这些让我心情好一些。

3.2 第二阶段（6-10次）

对小S的“问题故事”保持好奇，协助她描述问题，解构问题，外化问题，看到她的艰辛和不容易，理解共情她的艰难时刻，同时发现例外，找到小S的资源，运用改写对话，重塑成员对话和见证对话扩展叙事视角，发展支线故事，丰厚生命故事。

小S认为自己的人际关系不稳定，但有好朋友陪她一起看病。可以用改写对话这样话：

陪你看病的好朋友，你们从什么时候认识的？你们是怎么认识的？你们的相处模式是怎样的？你们是如何维持这么长时间的友谊的？你有什么样的品质，让她愿意和你做这么长的朋友？有这么好的朋友，对你来说意味着什么？

小S和父亲关系较好，印象深刻的是爸爸拉自己过马路，生病后父亲抽出时间一直陪伴自己。可以用重塑成员对话，这样问：

你可以多说点你印象深刻的爸爸拉你过马路的事情吗？你可以多说下爸爸是怎么陪伴你的吗？你在爸爸心目中是怎样的？爸爸比较欣赏你哪些品质？爸爸的陪伴对你意味着什么？你的存在，对爸爸来说意味着什么？

了解小S的成长史和重要生活事件。

3.3 第三阶段（10-15次）

继续寻求资源，丰厚支线故事。讨论结束，化解分离焦虑。

从第八次开始，小S睡眠、情绪、饮食有了很大好转。发现并认可自己的很多优秀品质和资源：不屈服，不妥协，爱思考，选择感恩和放下很多事情。情绪不再压抑，想哭就能哭。和那个关系比较好，比较纠缠初中同学谈开了，放下来，觉得心情好了很多。第十次咨询，看到手臂上纹身，红色字体：wake up。小S说是一个仪式，选择和别人和解，和自己和解，情绪好了很多。

回顾咨询过程，总结咨询历程。咨询师利用见证技术，咨询师和小S都作为见证人，见证了小S的变化，互相表达祝福，结束咨询。

4 咨询效果

4.1 从来访者的反馈看咨询效果

小S自称咨询后，心情好了很多。第九次咨询完后，她感觉心情很好。第十二次咨询后小s表示有几次咨询完后，有重见天日的感觉，能轻松地表达，咨询师的回应也没有破坏她的表达，感觉到被保护和被认真对待，感觉到有一份真诚和善良。小S得到家人更多的支持和理解，父亲抽出更多时间陪伴，父母直接的关系有所缓和，哥嫂对小S多了更多的包容。

4.2 从咨询师观察看咨询效果

小S后期的咨询，面部表情放松，多了更多的笑容，谈到更多的是对未来学业的规划和对未来的憧憬。小S的情绪稳定性得到提高，药物治疗和心理咨询也比较稳定和有规律。

5 案例评价与反思

5.1 及时有效地启动危机干预的重要性

在咨询中，及时有策略地启动危机干预非常重要。有自杀风险的来访者，需要动态评估自杀风险，一旦来访者自杀意念较多、较强，有详细的自杀计划或者已经准备实施，就要立即启动危机干预。当发现小S有强烈的自杀意念，咨询师立即启动危机干预，突破咨询伦理的保密性原则，采取保密例外，征求小S的意见，对小S解释通知家长和辅导员的意图，消除她的担忧，取得她的理解和支持，调动更多的资源，防止小S自杀。在实践中，如何掌握危机干预时机，启动危机干预时如何得到来访者的理解和支持非常重要。

5.2 对于边缘性人格来访者使用辩证行为疗法或整合疗法或许更加有效

对于边缘性人格障碍的来访者，由于早年的分离创伤、依恋创伤和情感忽视的创伤，需要长程的咨询和更复杂的咨询方式，才能保证稳定的效果。叙事疗法主张汲取经验不同的叙说方式，丰厚生命故事（佩恩著，曾立芳译，2012）。辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）是一种针对边缘性人格障碍发展出来的认知行为疗法，是第一种通过临床控制实验证明对该病症有效的心理治疗（Linehan，Armstrong，H.，Suarez，A.，Allmon，D.，& Heard，H.，1991）。如果叙事治疗结合辩证行为疗法的痛苦承受技巧、正念技巧、情绪调节技巧和人际效能技巧，应该能取得更好的咨询效果。

（致谢：本研究得到来访者的知情同意，在此感谢其支持）

参考文献

[1] 怀特．叙事疗法实践地图［M］．李明，党静雯，曹杏娥，译．重庆：重庆大学出版社，2011．

[2] 麦克·怀特，大卫·爱普斯顿．故事、知识、权力—叙事治疗的力量［M］．上海：华东理工大学出版社，2013．

[3] 李明．叙事心理咨询［M］．北京：商务印书馆，2016．

[4] 佩恩．叙事疗法［M］．曾立芳，译．北京：中国轻工业出版社，2012．

[5] Linehan M．A cognitive behavioral treatment for chronically parasuicidal patients［J］．Arch Gen Psychiatry，1991，48．