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1 背景

1.1 个案基本信息

人口统计学资料：小A，女，汉族，24岁，研究生一年级。身体健康，无器质性伤病史。

初始印象：皮肤白皙，中等个头，体型微胖，五官端正，衣着整洁，但交流过程中，常低头含胸，身体僵硬而紧张。

主诉：家乡在东北某地，从小没有离开过家乡，内向敏感但懂事听话，自我要求高。研究生考入离家千里之外的学校，感觉非常孤独。读研以来，越发觉得不如别人，受到大家的排挤，导师也不喜欢自己，平时总是独来独往，因不满意自己的人际关系和学习状态而烦恼，出现焦虑抑郁情绪，难以入眠，对现在的自己不满，自卑，自我评价很低。

求助目标：希望改善与同学和老师的关系，更全面认识自己，顺利完成学业。

求助过程：2020年11月首次主动来访。前五周一周一次，后两周一次，共咨询十一次，单次时间约50分钟，持续五个月，寒假期间暂停。第五次结束后接受朋辈督导一次。来访者未服用药物治疗。

以往咨询经历：来访者没有接受过其他专业性心理帮助。

1.2 家庭情况和成长经历

主要家庭成员及关系：母亲，公司职员，高中文化。父亲，公务员，大学本科。父母离异，父亲再婚。有一个同父异母的弟弟。男友，公司职员，大学本科。姥姥离世，姥爷与母亲生活在一起。

成长经历：小学五年级时父母离异，跟随母亲和姥姥、姥爷一起生活，父亲定期探望并支付生活费，因为担心同学知道了这个秘密笑话自己，所以不敢和同学走的太近，从不邀请同学到自己家玩。初中时要求爸爸到学校门口接自己，爸爸沉默寡言，从不主动表达自己的感情，自己虽然能感受到父爱，但有心事却不知道怎么和父亲表达，父亲在自己初二时再婚，高一时有了同父异母的弟弟，弟弟的出生让自己觉得和爸爸中间隔了一堵墙，很担心别人问起他们的关系。奶奶和爷爷重男轻女，弟弟出生后，自己再也不愿意去爷爷家做客。青春期开始发胖，一直减肥但成效不大，高中同学给自己起外号“胖丫”。母亲一直未再婚，很强势，常常控制和指责自己，对自己的期望很高。自己学习努力，成绩中上游，高考复读后考取当地一所一本院校，毕业后考上研究生，但感觉离母亲的期望还有差距。和姥姥关系最亲近，无话不说，大二暑假在家中时，姥姥突发疾病离世，自己一直很自责，后悔没有及早觉察异样。大三开始谈恋爱，男友是高年级的校友，毕业后留家乡工作，男友始终如一对自己好，但自己觉得很压抑，因为男友在这段关系中很专权。恋爱后大部分时间都和男友在一起，和大学同学关系疏远，在班级也没有担任职务，很少参加社团活动。之后按照母亲的希望报考研究生，第一年差3分落榜，第二年上线调剂到离家较远的西北地区，被迫与男友异地恋。

2 评估与个案概念化

2.1 评估

来访者家族无精神疾病史，成长过程无脑外伤经历，在咨询过程中，意识清楚，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助动机，在谈到现实困境时，情绪明显烦恼和焦虑。属于一般心理问题。

2.2 个案概念化

来访者成长在一个离异家庭中，从小面对父母分离的现状，自我的认同缺乏养分。父亲不善表达情感，让她没有与父亲建立起很好的依恋关系，不知道如何去表达自己的感受。父亲的再婚和生育让她感觉自己被抛弃。奶奶爷爷重男轻女的传统家庭氛围让她感受不到被接纳和认可。

来访者内向敏感的个性让她封闭自己，减少与同龄人交流的机会，缺乏人际交往的技巧。青春期的体型焦虑和同学的嘲笑，是成长过程中的重要事件，也让她有较低的自我认同和价值感。在人际交往中被动、退缩、不自信。

母亲的强势和控制，导致来访者内在自我价值的缺失，让她的理想自我、镜中自我和现实自我有一定差距。重大考试失败的经历让她对自我能力产生怀疑。姥姥的离世让她感受到生命的脆弱，自我的渺小，产生内疚和无助感。男友的专权，让她自我的力量变得更弱。

面对陌生的生活环境，新的学习模式，来访者感到自己一无是处，内心渴望交流，却不知道怎么建立和维持一段好的关系，担心无法完成导师布置的任务，顺利完成学业，因此产生了强烈的情绪反应。

在自我认知偏差、家庭成长环境和现实刺激的共同作用下，来访者表现出低自尊、低自我价值感，时常觉得自己是不值得的，因此无法对生活产生期望，内心焦虑痛苦，自卑变成了生活的主旋律。

3 咨询方案

3.1 理论依据

叙事疗法是通过多元文化视野好奇，贴近来访者问题故事，帮助来访者用替代故事（较期待的故事）去替换被主线故事压制的问题，从而引导其重构积极故事，构建较期待的自我认同，以唤起其发生改变的内在力量的过程。

来访者虽然面临生活多重考验，但是从后现代心理学的思路上看，来访者身上有很多优秀的品质，成为她克服困难，创造新生活的宝贵资源，这些生活中的例外，可以化伤痛为珍珠，点亮她的人生。

（1）来访者努力上进，勤奋学习，对自己有较高要求，能够主动求助，敢于面对自己的缺点，渴望全面地认识自己。

（2）虽然在考试中受挫，但并未放弃自己，始终坚持学习，追求进步。

（3）来访者渴望与他人交往，希望独立与成长，希望得到导师的认可和肯定，在专业上有更大的发展。

（4）来访者情感细腻，懂事听话，能理解父母的离异选择，对亲人懂得感恩。

（5）在人际资源上，虽然父母离异，不缺席的父爱和无微不至的母亲，让来访者体验了亲情的温暖，从小姥姥的照顾、关爱、支持和陪伴，使来访者有依恋的良好客体。来访者有男朋友，有女性的青春魅力，有爱人的能力。

3.2 咨询目标

来访者求助动机强烈，在来访者登记表上标注希望解决人际关系问题、情绪问题和学业问题，经过与来访者讨论，制定近期、中期和长期目标。

（1）近期目标：缓解焦虑抑郁的情绪。

（2）中期目标：更好认识自己，提升自己价值感，改善人际关系。

（3）长期目标：完成学业，完善人格，幸福生活。

3.3 咨询方法

本案例采用后现代的治疗理念，运用叙事疗法进行咨询。来访者自我价值感较低，自卑，人际关系敏感，在最初的咨询中，着重使用倾听、具体化、共情、尊重、积极关注等技术，目的在于初步完成个案概念化，探讨并商定咨询目标和初步的咨询方案。第二阶段，探索例外的“闪光”事件，利用外化的对话、改写的对话、重塑成员的对话、意义的对话等对原有的主线故事进行解构，丰富新内容，创造新故事。第三阶段，运用时空见证的对话，巩固来访者的自我认同，重塑人生希望，最终达到完善人格。

4 咨询过程

4.1 第一个阶段（第1次—第2次）

第一次咨询来访者主动预约，求助动机强烈，咨询师对心理咨询做简要介绍并签订保密协议，咨询师以倾听、尊重等态度与来访者建立关系，使用接纳、共情、澄清、具体化等技术搜集来访者家庭情况及面对的问题，第二次咨询讨论咨询设置及咨询目标和方案。咨询师对来访者的肢体动作印象深刻，咨询过程中始终低头含胸，身体僵硬而紧张，避免目光接触。

4.2 第二个阶段（第3次—第9次）

在咨询阶段面对来访者的自卑，主要使用外化技术，帮助来访者看到自卑对自己的影响，降低来访者对自卑的挫败感，感受到自己是解决问题的专家，在这个阶段，主要的问题包括：（1）自卑问题是如何开始的?它陪伴你有多长时间了?（2）不自信给你带来怎样的影响?让你怎么看自己?让你和别人的关系有什么改变 ?（3）你是如何面对自卑问题的?（4）自卑感来袭的时候，你做什么可以让自己感觉好一点?（5）如果说要感谢自卑的话，你觉得可以感谢什么?

在第3-5次的咨询中，来访者感觉很难回答这些问题，更多强调自己面临的现实困境，以及急于改变现状的焦虑情绪，咨询师以高考复读后考取一本院校和考研失利后依然坚持学习，最终考取研究生作为来访者生命中的例外，帮助来访者站在问题外看待自己，主要问题包括：（1）你是怎么坚持考研的?（2）当你得知自己考研成功时是什么感受?（3）考研的过程中你遇到了什么困难，是怎么克服的?
（4）你觉得考研成功对你来说最重要的是什么?（5）你最想把考研成功这个好消息跟谁分享?为什么?（6）你以前还有哪些类似的有意义的事件?可以具体描述一下吗?

当咨询师和来访者讨论了问题之外生活中的“闪光点”之后，来访者不再急于与咨询师讨论如何建立良好人际关系的方法，以及舍友排挤自己的细节，更愿意讲述自己的内心感受。经历了寒假的休整，回到校园的来访者再次主动预约咨询，表示能够更好地适应校园的环境，表达了想主动与同学交往的愿望，在第6-8次的咨询中，围绕与父母的关系，咨询师主要使用重塑成员的对话和意义的对话，帮助来访者发现自己生命中人际资源的力量，启发来访者理解自己是值得被爱的，也拥有很多爱的资源，建构出新的自我认同，深挖来访者潜力。这个阶段，咨询师能感受到与来访者的目光交流增多。

4.3 第三个阶段（第10次—第11次）

在第10次的咨询中，来访者主要讲述了和姥姥相处的生活细节，咨询师运用空椅子技术，帮助来访者化解内疚感，同时使用时空见证技术，和来访者一起探讨：（1）如果姥姥在世，看到你经历了种种不容易，变成了如今越来越优秀，她会认为你了不起的地方是什么?（2）如果姥姥在天有灵，她会对你说什么?（3）未来那个成熟自信优雅的你看到今天的你，她会鼓励你什么或者欣赏你什么?在第11次的咨询中，来访者表达了情绪比之前稳定了很多，能够给自己时间去处理问题，也在生活中积极寻找机会和同学交流，未来有需要还会继续寻求心理咨询的愿望，咨询师在人际交往技巧上给予了建议。

5 咨询效果

5.1 从来访者的反馈看咨询效果

来访者对自己的看法有所改变，自我价值感有所提升，在对自己满意度的评分中，从开始的4分到最终的7分，来访者也更愿意将这种自我肯定的感受与男朋友进行交流。面对未来，来访者表现了较为积极乐观的态度，能够客观看待导师布置的任务，虽然有一定的学业压力，但愿意去面对和尝试。

5.2 从咨询师观察看咨询效果

从整体效果上看，来访者与咨询师建立了良好的咨询关系，咨询后期，来访者的焦虑抑郁情绪有所改善，开始计划主动与同学交流，迈开了人际交往的第一步。

6 案例评价及反思

面对一名主动预约的一般心理问题的来访者，在和来访者建立良好的咨询关系上还是比较容易的，但在与来访者工作的过程中，最初外化技术的使用并不十分顺利，咨询师有意识地使用外化的语言，但来访者并不一定能够按照咨询师的思路进行下去，这时咨询师一定要完全贴着来访者的感受，可能充分的共情更有利于咨询的开展。在咨询中，各种信息和线索从四面八方展现在咨询师面前，有时会让咨询师陷入顾此失彼的情境，因此，需要咨询师每次咨询后及时总结，寻求督导，厘清思路，才能更深刻理解和帮助来访者，这也是本次咨询中新的自我觉察。

（致谢：本研究得到来访者的知情同意，在此感谢其支持）

参考文献

[1] 麦克·怀特，大卫·爱普斯顿．故事、知识、权利—叙事治疗的力量［M］．上海：华东理工大学出版社，2013．

[2] 罗伯特·斯科尔斯，詹姆斯·费伦，罗伯特·凯洛格．叙事的本质［M］．南京：南京大学出版社，2015．

[3] 怀特．叙事疗法实践地图［M］．重庆：重庆大学出版社，2011．