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1 个案基本情况

来访者性别男，年龄50 余岁，某三甲中西医结合医院住院病人。脑梗死后3月余，左侧上下肢偏瘫，活动障碍。脑梗死后1月余曾住院行综合康复治疗，情绪较为稳定，大小便能自控。本次因“左侧肢体活动不灵伴小便频数、失眠”再次住院行康复治疗。由于害怕尿在床上，每晚起夜五六次，几乎一个小时起来一次，严重影响睡眠，致康复训练时疲劳无力，困倦，焦躁不安。

2 评估

2.1 咨询师对来访者的感性认识

来访者平素性情易急躁，不善于表达自己的情绪感受。面部表情焦虑，愁眉紧锁。眼神对儿子有一些躲闪。

2.2 风险评估

来访者积极参与各项治疗和康复训练，总是问：什么时候能好呀？求助动机强，有时情绪低落，觉得拖累了家人，但没有厌世的想法。来访者相信医生及治疗师，愿意接受移空技术治疗，无自杀风险。

2.3 咨访关系评估

来访者很坦诚，希望得到帮助，与咨询师交流很诚恳，能准确表达自己的想法和感受，觉得咨询师能理解他，建立了牢固的信任关系。

2.4 是否适合做移空咨询

来访者虽然是脑梗死患者，但理解力较强，言语表达与认知能力未受损，沟通交流无障碍。在初始访谈中表现出一定的具象思维能力；相信中医，认可传统文化，也相信情绪障碍能对身体机能产生一定的影响，适合移空技术的应用。

3 移空咨询过程

3.1 初始访谈

咨询师同时是来访者的主治医生，医院配备有独立的心理咨询室。约定时间后在咨询工作室见面，进行初始访谈。主要包括以下几个方面的内容：（1）了解突然出现“夜尿频数”症状前后有无特殊生活事件引发“尿床恐惧”，排除器质性病变。（2）咨询师从中国文化和中医理论方面介绍移空技术的起源[1]，让来访者对移空技术的理论渊源有一定的认识。（3）介绍移空技术的操作步骤以及注意事项。移空技术不需要高深的理论，也不需要特别的场所及衣着准备，但需要一定的想象力。咨询师给来访者讲了“望梅止渴”的故事，来调动来访者想象力，说明具象思维对人的情绪与躯体实觉影响［2，3］。（4）让来访者体验了“三调放松”。约定好下次治疗时间后结束初始访谈。从初始访谈了解到来访者确实经历过一次特殊生活事件：上次住院快出院的一天早上，来访者想自己把床边接尿器里的尿液倒掉，由于中风后行动不便，不小心把部分尿液撒到了床上。儿子发现这一现象后很生气，说这么大的人了，还尿床，觉得给医院添麻烦了。来访者觉得很愧疚：自己这么大年纪了，尿床，自己丢人，还让儿子为难，可不能尿床了。其后只要上床，无论是病床、家里的床还是康复治疗床，都有小腹胀、想上厕所的感觉，唯恐尿到了床上。因此初步把“害怕尿床”作为下一次工作目标。

3.2 移空咨询

3.2.1 确定靶症状

本次咨询确定靶症状颇费周折，因为来访者症状比较多，除原发病所致的偏瘫外，还包括尿频、小腹胀、头晕沉、双肩沉重等。但认为最痛苦的是晚上老想小便，怕尿到床上，一上床熄灯就觉得小肚子胀，有便意，于是起来上厕所。躺下后不到1个小时，又觉得有便意，再起来，如此折腾，陪床的儿子、同房间的病友都无法得到休息。三调放松之后让来访者感受熄灯上床时的感觉。来访者说躺到床上，脑子里就会有一个念头：千万别尿在床上，然后才觉得小肚子发胀，要去厕所。如果治疗中忘了这个念头，小肚子发胀的感觉就不明显了。因此决定以“千万别尿床上”这个念头（强迫思维）作为靶症状进行处理。

咨：只要一关灯你就会觉得小肚子开始胀吗？

访：（用双手搭在小肚子上）感觉里面有东西。除了睡觉的床，去治疗床上做治疗也这样，有时去做什么事情之前也这样。

咨：里面储存着有东西是吧？

访：是一种这样的感觉，排出去就好了。

咨：影响你睡觉的，是小肚子这种胀的感觉，还是你担心尿床的念头？

访：这个尿床的念头。

咨：担心尿床的这个念头对你的影响更明显。

访：是的。先有这个念头然后小肚子有这种感觉。

咨：你躺在床上的时候，担心尿床的念头出来，是这么一句话，还是一些场景，还是什么？

访：就是“唉哟，我千万别尿床，如果尿床上就不好了。我这么大岁数了，尿床孩子也急啊，发脾气”。

咨：你现在觉得脑海里的那个念头，最常出现的那句话，是“我千万不要尿床上”，还是“我尿了床，然后会怎么怎么样，丢面子”或者什么，哪一句话出现得最多？

访：千万不要尿在床上，千万不要尿在床上。就是我脑海里出现最多的一句话。

咨：是一句话是吧？

访：嗯。

咨：先出现“千万不要在床上”，然后才会身体有一些感受，小肚子胀想小便。您在这一次住院之前，这方面是很好的，那件事发生以后才出现这个问题。

访：嗯。

咨询师询问这个念头对来访者生活的影响度，来访者毫不犹豫地认为影响度为10分，生活完全被它影响，迫切期待得到帮助。

3.2.2 象征物、承载物的引导

象征物、承载物的引导是移空治疗的重要环节。强迫性思维是指来访者脑海中反复多次出现某一观念或概念，可以是某几句话的声音、一行字、或某个场景[5]。处理时可以采用录下来、写下来、拍下来等方式形成象征物，然后移除。本来访者决定采用“写下来”的方式。

咨：你不想要这个念头了。我以前帮助过和你差不多情况的人，有的人采用录音机的方式，或录音笔录下来，有的人写下来，而你想用哪一种方式？

访：写出来。

咨：行。你不用真写，可以在你的脑海里面想象着写。写到哪里呢？

访：一张白的A4纸。

咨：你准备用什么样的笔呢？铅笔、圆珠笔、钢笔？

访：圆珠笔。

咨：蓝色的、黑色的，还是什么样的？

访：用那种碳素的。

咨：碳素的那种签字笔啊。（咨询师从口袋里拿出一只常用的签字笔）

访：类似这种。

咨：您可以用刚才讲的那支笔把脑海里的念头——那句话写下来，写在你准备好的A4空白纸上。

来访者在想象中认真地将这句话写在一张A4纸上，作为象征物。见图1。

图1 象征物

Figure 1 The symbolic object

有了象征物以后，进入引导承载物的步骤。咨询师问来访者：把写了字的白纸装入一个什么样的容器中？来访者说不用。反复征询来访者的意愿，来访者坚持不需要装入容器，团成一个纸团就行。咨询师尊重来访者意愿，同意来访者将这张A4纸团成一个约10 cm长、4 cm宽、椭圆形的纸团，重25 g，比来访者拳头略小。

3.2.3 移动过程

再次做三调放松后进入移动步骤，初始移动时由1米到3米很顺利。但当咨询师指示纸团移回时无法移回，定在了原处。纸团只能向远处移，无法往返移动。咨询师问为什么呢？来访者回答：当你说回到2米的时候，我就对它说：“你敢回来吗？”。咨询师恍然大悟：采用这种敌对的情绪、威胁的语言，纸团怎么会回来呢。

既然可以移动，就继续移吧。5米之后来访者反馈说移动得很慢。当到20米的时候纸团变成了一个白色的亮点。接着纸团自燃起来了，白点变成了红色的火苗。咨询师建议来访者等待它燃烧，直至成为灰烬。纸团燃起来比较慢，由着火自燃到成为黑色的灰，最后一点红色的火星熄灭大约进行了20分钟。这时来访者长长地出了一口气，并用手摸了一下小肚子，说：“嗯，不那么胀了”。

3.2.4 再一次引导象征物、承载物

咨询师问那一团灰怎么处理？来访者说等风来把它吹散。但风总是不来，灰一直在那里。咨询师决定再次以这一团灰作为象征物进行处理。有了第一次的经验，这一次的引导非常顺利，象征物为一团黑色的重量约1 g的纸灰。见图2。承载物为一把家用半新不旧的簸箕，白色的圆竿，长约200 cm，圆竿直径为5 cm，绿色的塑料盒子半开口，长方形，重约1公斤。见图3。

图2 象征物

Figure 2 The symbolic object

图3 承载物

Figure 3 The symbolic carrier

3.2.5 第二次移动

来访者清理完簸箕后，将纸灰扫进承载物簸箕里。咨询师问是否需要将簸箕放到一个容器或者将簸箕密封起来，来访者表示不需要。开始移动这个簸箕。1-3米的初始移动很顺利，也可以来回移动。继续进行可见范围内的移动，当移动到20米时，来访者反馈灰不见了，但簸箕还想留着。嘱咐来访者在“灰不在了”的状态下待一会儿。两三分钟后来访者长出了一口气，说可以了。咨询师询问当下的感受如何？来访者回答：感觉小肚子那里空空的，很舒服。同时原来觉得肩膀上压了两块大铁板，也没有了；头上压的一个东西也没有了，浑身轻松。结束治疗。

3.3 疗效评价与随访

移空治疗后来访者念头消失了，头脑空了，小腹胀满感也消失了，影响度降为0分。

第二天随访，当夜未起夜，晚上11点左右因为儿子翻身的声音醒了一次，接着就睡着了，直到第二天早上6点起床，起床后精力充沛。

治疗后1周、1月随访：未再出现夜间频繁起夜情况，心情好转，左侧上下肢活动能力明显好转，实现独立行走，患手上抬且能抗阻力。焦虑量表自评：治疗前焦虑自评量表（SAS）：68分，治疗后复评：7分，无焦虑情绪障碍。

4 讨论与总结

4.1 案例思路

本案例夜尿频数症状突然出现、且泛化到启动做其它项目任务时有便意，伴随有焦虑情绪，尿常规检查未发现感染，结合上次住院漏尿弄脏床单事件，考虑为心理因素所致，负性生活事件诱发的“尿床恐惧”，因此针对这一心理状态及心身症状进行移空治疗。在治疗过程中厘清靶症状为强迫思维，即脑海中反复出现的“千万别尿床上”这个念头为出现频率最多的一句话，将这句话写在纸上作为象征物，然后进行处理。这给类似强迫思维来访者的移空治疗提供一种思路。

4.2 案例要点：找准移空处理的靶症状

来访者症状比较多，有尿频、小腹胀、头晕沉、双肩沉重等，移空技术选择靶症状的标准是当下对来访者影响度最大的一个症状，经询问来访者认为最痛苦的是晚上老想小便，觉得小肚子发胀，怕尿到床上，咨询师进一步询问“影响你睡觉的，是小肚子这种胀的感觉，还是你担心尿床的念头？”来访者回答“先有这个念头然后小肚子有这种感觉”，确定“千万别尿在床上”这个反复出现的念头对自己影响更大，最终将此作为本次移空处理的靶症状。这位来访者，也可以将“小腹胀满”这一躯体症状作为靶症状进行处理，但可能来访者类似的念头还会在后续中出现，需要反复治疗。本个案直接针对影响来访者最大的强迫思维进行工作，则有可能更彻底、更有针对性解决问题，靶症状的选择准确应该为后续疗效起到重要的作用。

4.3 案例启示

4.3.1 咨询师的稳定和对来访者的坚定信任是移空治疗成功的关键

每个来访者的个人经历不同，文化背景、知识结构和处理问题的方式也不一样。对于存在强迫思维或焦虑障碍的来访者，本身就容易急躁，急于求成的心理与现实的差距让来访者很容易出现挫败感，导致疗效不佳，或无法进行下一步处理而放弃。咨询师的稳定状态，能为来访者提供一个好的示范，同时也可以成为来访者一个好的容器，帮助来访者保持情绪稳定。移空技术中的“三调放松”可以随时进行，当咨询师觉察到来访者或者自己不稳定时，进行一次“三调放松”操作，可以帮助咨访两方回归情绪稳定，心境从容的状态。

进行移空技术操作的过程中，在一些关键步骤如确定靶症状、存想象征物和承载物、移动等，有时会出现困难和变异，这时如何处理，是移空治疗成功与否的关键。咨询师的责任是坚定的信任和想办法调动、激活来访者的能力，相信来访者的智慧。如本案例，在移动的过程中出现不能回移的情况，有两种可能性：一是来访者的内在力量不足，自己把控能力不够；二是来访者迫切想摆脱负性情绪或症状的困扰。本案来访者对纸团说：“你还敢回来吗？”说明来访者的内在力量足够，是不想被症状困扰。经咨询师的耐心引导并放慢移动的节奏，使后续的移空操作能够顺利继续。

4.3.2 移空技术应用中咨询师的“领”与“跟”

移空技术应用过程中，咨询师与来访者的关系是以咨询师为主导、相互合作的关系，也存在咨询师与来访者之间“领”与“跟”的互动状态。在不同的阶段和不同的情境下，有时候以咨询师的“领 ”为主导，有时候又需要“跟”随来访者，尊重他/她的想法或意愿。如移动的过程强调咨询师的“领”的主导地位，果断地向来访者发出指令，使来访者觉得可信赖，同时有助于调动来访者的内驱力。在象征物、承载物的具象化过程中，以适当的、有目的的主动提问方式来推动移空技术的操作过程。同时咨询师需要根据来访者的不同反应和节奏跟随来访者。咨询师“跟”和“领”的灵活应用是移空技术得以顺利进行并取得较好疗效的保障，时机的把握取决于咨询师的经验。如本例在引导承载物的时候，来访者提出不需要用一个容器装象征物（写了念头的白纸），在咨询师反复询问的情况下仍坚持不需要装起来。此时咨询师采取了“跟”的技巧，同意来访者的意愿，即把象征物纸团团起来，接着对纸团进行了进一步的具象（包括大小、重量、形状等）。当移到20米时纸团自燃，烧成灰烬后咨询师及时调整思路，采取了“领”的方式，将纸灰作为象征物让来访者再次构建承载物，然后进行后续的移动，最终移至“灰不见了”，达到了临床痊愈的疗效，过程中体现了咨询师“领”与“跟”的不同把握。

4.3.3 移空技术为慢性病合并心身障碍患者的治疗提供了新的治疗途径

慢性疾病患者由于长年经受病痛折磨，或者因病痛导致行走、站立等功能受限，思想压力大，负性情绪多，常合并有焦虑抑郁等心境障碍，不仅严重影响其生活质量，还会因此加重原有病情。移空技术是基于中医“治神为先”的学术思想形成的本土化心身治疗技术。移空技术直接针对负性感受进行处理，不仅能帮助来访者解决负性情绪、负性感觉等心身症状，还可以通过移空操作，将来访者带到“没有问题的地方”，即“心理空境”。即使来访者身患慢性疾病，也能因为其心理障碍的解除、心理境界的提升而减轻病痛或身体功能障碍导致的负面影响，提高其生活质量。对于中风病患者，负性情绪的解除可增加其康复自信心和积极性，更加积极主动地投入康复训练之中，从而使用偏瘫症状得到更快更好的康复。

（本案例公开发表获得来访者知情同意。）

参考文献

[1] 刘天君．当心理咨询遇见传统文化［M］．北京：中华书局，2019．

[2] 刘天君．禅定中的思维操作——剖析佛家气功修炼的心理过程［M］．北京：人民体育出版社，1994．

[3] 魏玉龙，夏宇欣，吴晓云，等．具象思维与具身心智：东西方认知科学的相遇［J］．北京中医药大学学报，2013，36（11）：732-737．

[4] 刘天君，Bernhard Trenkle．移空技术操作手册［M］．北京：中国中医药出版社，2019．

[5] 王佩，许婷婷，赵青，等．强迫症患者的行为抑制系统在强迫信念与强迫症状中的中介作用［J］．中国心理卫生杂志，2018，32（11）：915-919．

[6] 陈益，刘天君．移空技术治疗一例初中生强迫思维倾向的案例报告［J］．心理咨询理论与实践，2019，1（8）：414-428．

[7] 刘天君．心理空境可以作为心理治疗的目标［J］．心理咨询理论与实践，2021，3（7）：546-549．