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1 个案基本情况

淘淘（化名，女，18岁，大一新生），主诉开学前因与父亲产生冲突导致情绪低落，社交积极性差，总是想哭，临近假期不想回家，又不想让父母知道自己的情况，怀疑自己是否得了抑郁症而前来咨询。

2 评估

当事人SCL-90症状自评量表总分为156分，属于正常范围；抑郁因子和偏执因子上的得分相对于其他七项略高，但都处于正常范围之内，其中，抑郁因子得分2.15，在偏执因子得分为2.17。

结合来访者主述，来访者系于开学前与父亲发生冲突未调解，临近假期不想回家而引发的情绪问题。经《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》[1]中抑郁发作的症状标准、严重标准、病程标准以及排除标准诊断，初步排除精神障碍，界定为一般心理问题。

3 简要分析

3.1 成因分析

当事人上小学四、五年级前因为父母工作繁忙一直被寄养在爷爷奶奶家，奶奶重男轻女，看见自己的时候经常会喊表弟的名字。当事人童年时期父爱母爱的缺失，以及老一辈重男轻女的思想观念，使得当事人既没能与父母建立起良好的亲子依恋关系，又不能安全地表达自己的情绪。

四五年级的时候，因为当事人成绩不好，为了方便照顾，母亲换了一份轻松的工作，给当事人报了一对一的辅导班并且全程陪同。父亲则对自己太过关心，上下学全程接送；上初中以后，如果放学后或周末要出去，则必须向父亲汇报自己要去哪里、跟谁一起出去、去干什么，还要介绍对方的家庭信息。当事人在童年早期并未与父母建立良好的亲子关系，父亲的“过度关心”使之感觉失去了独立空间。加之青春期心理发展的动荡性与自主性，当事人正处于自我意识明显加强，在心理上和行为上表现出强烈的自主性，迫切希望从父母的束缚中解放出来，开始积极尝试脱离父母的保护和管理的阶段；父亲这种事无巨细的教养模式，让当事人感到压力太大。

高考填志愿的时候，父亲给自己挑选了很多学校，都是在家附近省份的学校。当事人表示全部都是自己不喜欢的学校，自己则在填报志愿的时候选择了远离家乡的城市。开学前的心情状态特别好，因为要离开家了，非常开心。但是父亲则在此时给自己布置了很多任务，让当事人倍感压力，以至于和父亲大吵了一架，冷战了一周时间。来到学校以后，对比现在学校的校园环境还没有高中好，情绪失落。临近国庆假期，回避回家，所以焦虑和情绪低落的情况更为突出。

在与当事人对话的过程中，能明显感觉到当事人并未与父母建立起安全型的依恋关系，这直接导致了当事人在感受到压力的时候回避与父母进行主动的言语和情感沟通。当事人性格较为内向，遇到不开心的事情和压力的时候就默默忍受，没有适当有效的压力疏解方法。当事人总是拿他人父母的管教模式与自己父亲的方式进行对比，多次提到自己像是被“软禁”了一样。当父亲提出与自己不一致的意见时，则认为父亲是在干涉自己的生活，这里存在功能失调性自动想法。

3.2 咨询的目标设置

在了解完当事人基本情况的基础之上，采取列问题清单的方法让当事人把影响当前情绪状态的主要事件准确描述出来。针对当事人提出的情绪低落、社交积极性差，回避与家人尤其是与父亲沟通交流的问题，拟制定近期和远期目标如下。

近期目标：当情绪低落时，记录下自己的功能不良思维；尝试多与室友沟通交流，从身边寻找情绪调控能力和压力纾解能力比较强的榜样；列举跟父亲起冲突的具体事件，思考自己是否存在功能失调性自动想法。

远期目标：帮助改善来访者的功能失调性自动想法，并学会现实、合理的思维方式；通过列目标、定计划，坚持做自己感兴趣的事情，来增强自信心、获得积极愉悦的情绪体验，进而实现情绪管理。

3.3 咨询的干预计划

阿伦·贝克设计了一套结构化的、短程的、着眼于现在的针对抑郁症的心理治疗方法，用以解决当前的问题并矫正功能不良的（不正确的和/或没有帮助的）想法和行为，即认知行为疗法。认知行为疗法治疗抑郁症的重要成分包括聚焦于帮助患者解决问题、激活行为和识别、评价以及应对他们抑郁的想法，尤其是针对自己、世界和未来的负性思维。[2]

这种治疗技术同样可以有效帮助我们解决来访者的一般性心理问题。鉴于来访者文化水平较高、沟通和领悟能力较强，经与来访者沟通商定，接下来拟定3次咨询计划，每次1个小时，在咨询之间与来访者一起制定家庭作业，以便于来访者在咨询结束后的一周过得更好。

4 咨询过程

本案例共咨询四次，第一次主要是为了收集材料，建立良好咨访关系；第二次帮助来访者澄清自己的想法，探索产生负性情绪的根源；第三次协助来访者建立行动契约，列出本学期要达成的学习目标，通过积极正向的反馈来营造积极的、良性的思维方式；第四次评估来访者问题和阶段目标的检查，同时结束咨访关系。

4.1 初次咨询，建立良好咨访关系

咨：你好，我是×××，是承担我们学院心理咨询工作的老师。听你的辅导员介绍，说你想要找专业的心理老师聊聊，对吗？

访：是的，我最近心情很差，总是想哭，怀疑自己是不是得了抑郁症。

咨：你主动寻求心理咨询的帮助，说明你的主动求助意识很强，也非常感谢你的信任。

访：那老师你觉得我是抑郁症吗？

咨：我们可能需要通过一些心理测验的量表来进行客观的统计和分析，您方便先填写一下个人的基本信息和这份问卷（SCL-90）吗？

访：可以的。（来访者SCL-90量表总分156分，处于正常范围；抑郁因子和偏执因子上的得分相对于其他七项略高，但都处于正常范围上，其中，抑郁因子得分2.15，在偏执因子得分为2.17）

咨：在咨询正式开始之前，我想要简要为你介绍一下心理咨询双方的责任、权利和义务，如果你在咨询的任何过程中感觉到不舒服，都可以随时停止咨询，好吗？

访：好的。

咨：你刚刚提到，你最近心情很差，方便告诉我导致你心情差的原因吗？

访：我国庆本来不打算回家，可是在一次跟表姐通电话的过程中，我无意间了解到自己的妈妈不是很开心，原来他们希望我国庆期间能回家。

咨：你说的“他们”是指？

访：我妈还有我爸。

咨：那你爸爸对你假期不回家这件事情的态度如何？

访：我有打电话跟他们说我假期不想回家，但是不知道为什么，电话打着打着，我就跟我爸吵起来了，说着说着我就哭了。我爸说我没事找事，纯粹就是闲得没事干。

咨：能说说当时为什么跟爸爸吵起来了吗？

访：我记忆有点模糊了，但是每次心情不好基本上都跟我爸关系很大。

咨：听起来你爸爸对你的情绪影响很大，是这样的吗？

访：是的，我的情绪跟我爸的状况关联很大，他给我的压力太大了。

咨：比如哪方面的压力？

访：我在开学前本来心情超极好，因为终于可以离开家了。但是我爸给我布置了很多任务，让我倍感压力。

咨：你的这些压力有没有跟爸爸讲过？

访：我跟他讲没用的，他每次都要按照他的意愿安排我的学习和生活，就拿上大学这件事来说吧，他给我安排的都是他喜欢的专业和学校，跟我说这个专业好就业，这个学校离家近……

咨：你是怎么看待爸爸的这些“安排”？

访：我快被他“逼疯了”，他对我的管教方式跟我奶奶一样。

咨：你奶奶？

访：是的，我有个姑姑，她就是被我奶奶“逼疯的”，我感觉我爸对我的管教模式跟我奶奶对待我姑姑的方式很像。

咨：在你印象中，你姑姑怎么样？

访：我姑姑和奶奶的关系不是很好，因为我奶奶重男轻女，对待姑姑比较尖酸刻薄，以至于姑姑现在很少去奶奶家，我爸爸跟我姑姑的关系也不太好。

咨：看起来家庭关系的紧张对你影响比较大

访：也不是影响很大，但是因为奶奶有个朋友在这个城市，以至于我觉得这个城市也很刻薄。

咨：你现在才刚刚入学，对这座城市的这所学校感觉如何？

访：我觉得校园环境还没有高中时候的好，所以很失落。

咨：看起来开学前的兴奋和激动心情，因为来到这所学校以后变得不一样了？

访：是的，本来以为终于可以离家远远的了，没想到学校这么差，很失落。

咨：是因为坚持了自己选择的学校？

访：多少有一点，也会去想，也许当时听爸爸的话，可能会去一所好一点的学校。

在心理咨询的初始阶段，咨询师与来访者建立了良好的咨询关系，同时帮助来访者宣泄了负性情绪，全面收集了来访者的基本信息，了解了导致来访者情绪低落的现实原因，结合SCL-90的测验结果以及来访者的外在表现，认定为一般心理问题。在咨询过程中，使用了倾听、询问、释义和澄清等倾听性技术。

4.2 咨询的探索阶段

咨：经过上一周的咨询，我初步了解到引发你情绪低落的原因，是因为开学前跟爸爸的冲突没有得到有效沟通，你觉得是这样吗？

访：我没有办法跟他正常交流，我跟他的关系一直都不是很好。

咨：你还记得第一次跟爸爸起冲突让你感觉不舒服是什么时候吗？

访：上高中的时候，上学、放学都是我爸接送的。有一次我们学校停课，我忘了跟他讲了，但是他就一直在那里催我，说我耽误他的时间。后来还推了我一把，我没站稳，直接就倒地上了，我当时就哭了。

咨：我能体会到你心中的委屈，因为误会引发了这次冲突，之后你有尝试跟爸爸讨论过这件事情吗？

访：我太生气了，我觉得他简直就不可理喻。

咨：如果时间能倒流，你希望爸爸当时怎么做？

访：我希望他能够好好跟我沟通。

咨：除了这件事情以外，还有没有具体的事情让你感到委屈或不舒服的？

访：入学的时候我想参军入伍，但是他不说行，也不说不行，就让我感觉很难过，我希望他能够给我一个明确的答复。

咨：听起来，你做事情的时候还是希望听到父母的意见和建议的。

访：哪怕他当时拒绝我，我也就不想这回事了，可是他模棱两可的态度，就让我不知道接下来该怎么做了。

咨：你上次提到，爸爸帮你规划的未来都是你不喜欢的，你喜欢的他都不喜欢。现在你的想法有没有发生改变？

访：我知道他都是为我好，可我就是希望他能征求我的意见。

咨：你有没有想过主动跟爸爸沟通交流你当时委屈的心情？

访：（犹豫）还是觉得自己做不到

咨：或许你可以试着在跟妈妈打电话的时候表示一下对爸爸的关心，刚好最近天气也快要变冷了。

访：我试试看吧。

在咨询的探索阶段，咨询师帮助来访者澄清自己的想法，探索产生负性情绪的根源，同时帮助来访者看清楚问题，促进觉察领悟。同时与来访者共同商讨制定了问题清单与家庭作业。

问题清单如下：

①不愿与爸爸沟通交流；

②情绪低落、社交积极性降低；

③不喜欢这个城市、自己就读的学校和专业。

家庭作业：

①给妈妈打电话的同时，“顺带”问一嘴关于爸爸的情况；

②列出自己的兴趣爱好及特长，以及未来坚持要做的事情；

③参加校内外组织的志愿者活动，走出宿舍，多去学校图书馆、体育馆和自习室里看一看大家都在做什么。

4.3 咨询的导向阶段

咨：可以跟我分享一下上周的进展吗？

访：我给我妈打电话，说天冷多穿点，问了一句我爸呢？这周还去看了一场演出，坚持跑了两次步，电脑创作了一幅卡通头像。自己感兴趣的事情有音乐，希望以后可以做DJ，尽管爸爸可能不会同意。

咨：你主动给妈妈打了电话，还询问了爸爸的情况，已经相当勇敢和主动了。下次再跟爸妈打电话的时候，有没有考虑沟通得再深入一点？

访：我最近正在找医院做近视激光矫正手术，需要用到钱，可能会跟他们说吧。

咨：这是一个很好的聊天切入点，刚好跟父母表达一下你想参军入伍的动机和意愿。

访：其实我想当兵一方面是觉得军队里纪律严明，正好可以改变我的惰性。另一方面是因为我觉得以我现在的专业和文凭很难就业。

咨：现在就业压力确实挺大的，我毕业的时候找到的第一份工作也是和大学所学专业不相关的。你有没有考虑过从事和兴趣爱好相关的工作？

访：我有想过以后做DJ，但是我觉得我爸肯定不会同意的。

咨：有没有针对这个想法跟爸爸沟通过？

访：没有，我爸就觉得我以后考一个带编制的工作，离家近点的就好。

咨：儿行千里母担忧，我刚从事工作的时候，我父母也很担心。但他们看到我现在生活得挺好，也就慢慢地放心了。

访：可是我的兴趣爱好也就只能玩玩而已，现在还没有达到一定的水准。

咨：我看到过你辅导员的微信头像，那上面的卡通形象是你设计的吗？

访：是的呀（一提起来这个让来访者自豪的事情，她就自信满满地讲了起来，自己为多少个人画过头像，得到多少称赞）。

咨：生活中，每一个积极事件，哪怕再小，累积起来也会让我们体验到成就感。

访：上次家庭作业的完成就让我感觉自己多了一点信心去面对困难。

咨：你也可以针对现在学业上要完成的任务制定相应的短期目标，并脚踏实地去实践，相信这个学期你一定会过得无比充实。

在心理咨询的导向阶段，咨询师通过让来访者制定计划协助来访者挖掘自己行动助力；通过列举实际的例子（微信头像）增加来访者的自我肯定；引导来访者学会在负性情绪侵扰的情况下，如何及时调整自己的状态，从事自己擅长和感兴趣的事情，掌握合理的压力应对技巧；同时协助来访者建立行动契约，列出本学期要达成的学习目标，通过积极正向的反馈来营造积极的、良性的思维方式。

4.4 咨询的结束阶段

咨：通过两次家庭作业的完成情况，我们一起来回顾一下，你在咨询的整个过程中有哪些变化？

访：来咨询之前，我严重怀疑自己是不是得了抑郁症；通过几次心理咨询，反倒引起我对心理学的兴趣，我私下也查阅了相关的心理学资料，掌握了不少心理学小知识。

咨：除了知识层面的变化，精神层面有没有察觉到有明显的改善？

访：来咨询之前，我做事总是提不起劲，总觉得反正无论我做什么决定，我爸爸都不会支持我。最近跟我爸爸沟通虽然有时候也很不耐烦，但是我能明显感受到他对我的关爱，对我提出的想法，他也会提出自己的见解，但最后做决定的人还是我。我也就不再把没有报名入伍的事情怪罪在他身上了。

咨：看起来，你现在能够较好地意识到自己之前思维方式上的问题了，那么在接下来的学习生活中，你有没有做好准备呢？

访：我会尝试记录下自己的一些负性情绪事件，同时辨别引起我负性情绪的是自己主观臆想的还是客观存在的。

咨：对未来的学习，你有没有什么规划？

访：我这学期要通过英语四级考试、钢琴考级，我想通过列计划的方式，将每周要练习的试题和曲子练好，一步步实现顺利通过考试的目标。

咨：听起来，你对现在的学习已经有了自己的安排，对于和爸爸的关系，有考虑过在寒假做些突破吗？

访：我会尝试心平气和地与他沟通，如果遇到困难，我还需要您的协助。

咨：可以，如果你需要，可以联系我或者你的辅导员。

在咨询的结束阶段，咨询师就来访者初来咨询时面对的主要情绪问题进行了问题评估和阶段目标的检查，了解到来访者已经能够自动识别自己的功能不良思维方式，同时能够较为良好地适应当下的学习生活。

5 效果与反馈

经过四次咨询，来访者能够有意识地记录自己的功能不良思维；并且主动邀请室友一起去看演出，一起上自习；同时与爸爸有了主动的沟通，主动打破爸爸什么都不会同意自己单独做决定的功能失调性自动想法。

就远期目标而言，帮助来访者改善功能失调性自动想法，并学会现实、合理的思维方式；通过列目标、定计划，坚持做自己感兴趣的事情，例如画漫画来增强自信心、获得积极愉悦的情绪体验，进而实现情绪管理。

咨询结束后的一个月，使用SCL-90量表进行后测发现，来访者在SCL-90量表上的总分有所下降，为137分，相对较高的抑郁和偏执两个因子的得分也降为1.33和1.67。

来访者自我评价现在状态明显较咨询前积极了很多，通过与父母的主动沟通交流，进一步感受到了社会支持。同时报名参加了校内外多项志愿者活动，并在年底的征兵工作中顺利通过身体检查。

来访者辅导员反馈，来访者自咨询结束以后，很少在班级中表露出消极的情绪，与室友相处融洽，参加班级活动的积极性也提高了很多。

6 个案评价

该个案从咨询一开始，咨询师即与来访者建立了较好的咨访关系，当事人第一次咨询结束后，表示经过倾诉，负性情绪得到了很大的缓解，同时请求是否可以与咨询师拥抱；后续的每次咨询结束以后，咨询师都以拥抱作为给当事人的情感支持。

在目标商榷阶段，结合当事人情绪状况和现阶段与父母关系及来访者主观意愿，先实现了短期目标（主动给爸爸打电话，表示关心；主动觉察引发自己情绪低落的功能失调性自动想法；主动与室友学习调整情绪的方法），再慢慢过渡到长期目标（帮助改善来访者的功能失调性自动想法，并学会现实、合理的思维方式；主动与爸爸沟通自己想要应征入伍的意愿；通过列目标、定计划，坚持做自己感兴趣的事情，来增强自信心、获得积极愉悦的情绪体验，进而实现情绪管理的控制感）。半年后回访了解到，当事人主动报名参加了征兵，寒假期间进行了激光矫正近视手术，并顺利通过身体检查，后续因政策问题没能顺利入伍，当事人也表示自己至少已经尝试过，不后悔也不遗憾。一年后毕业实习期，当事人一直在家中备考，父母表示不给自己压力，但是依旧严格管束。

在咨询过程中，我以真诚、尊重、积极关注的态度面对来访者的负面情绪，在咨询过程中通过倾听、提问和核实的倾听技术收集来访者的基本资料，了解到引发来访者情绪低落的现实原因。并借助认知行为疗法技术中的识别功能不良性想法和布置家庭作业的方法，让来访者逐步掌握合理的、功能良好的思维模式以及寻求积极主动地纾解压力的方式方法。

通过该个案的咨询，我体验到了咨询师“助人自助”的乐趣，但是因为本职工作是辅导员的关系，在咨询过程中，有时会出现帮来访者做决定的情况，日后一定要尽量避免。在咨询过程中，偶尔会感觉到自己没有区分清楚心理咨询和心理辅导的界限，导致边界模糊，咨询的结构性不是很强。作为一名心理咨询师，我的知识储备量还不够充足，不仅要掌握心理学中咨询技巧和理论方法，还要了解社会学、伦理学甚至法律和医学方面的相关知识。

（致谢：本案例公开发表获得来访者知情同意与授权，经过技术处理后使用，在此深表感谢。）

参考文献

[1] 中华医学会精神科分会．中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）［M］．济南：山东科学技术出版社，2001．

[2] ［美］贝克（Judith S Beck）．认知疗法基础与应用［M］．北京：中国轻工业出版社，2013．