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1 个案信息

1.1 基本信息

1.1.1 来访个人信息

小雨，女，19岁，某大学二年级学生，学习成绩中等。无宗教信仰，无家族精神疾病史，无重要躯体器质性病变。

1.1.2 主诉或求助问题

暑假时与父母关系僵化，父母对来访的一些行为方式不认可，认为这样会影响来访的人际关系，导致其没有朋友，来访也觉得自己很差。由于长期失眠，来访觉得自己的身体状况不太好，情绪也受到影响，近期产生了自杀的念头，而且有自伤行为，怀疑自己是否患有精神疾病，但是出于各种原因不愿意去医院，所以想通过咨询调整自己的状态。

1.1.3 求助动机或目标

来访在登记表中填写的求助目标：（1）自我认同较差，对生活处于低欲望状态，如何调整？（2）开始计划自残、自伤，如何停止？

1.1.4 对个案的初始印象

来访身高170cm左右，长相清秀，长发，身材偏瘦，看起来有些憔悴。衣着整洁，表达流畅，给人干脆利索的印象，每次都能准时到访，见到老师表现很有礼貌。

1.2 既往史、社会关系经历

1.2.1 既往史

来访自述之前没有做过心理咨询，此次是通过拨打心理中心的电话进行预约，并在约定时间内按时到达咨询室。

1.2.2 主要家庭成员与个人成长经历

父母都是某县城的公务员，父亲49岁，对于一般女性会有看不起的想法。母亲40岁，相对能够和来访共情。高一时妹妹出生，来访觉得自己是纯粹不喜欢小孩，所以与妹妹关系一般。来访认为父母之间没有爱情，关系一般，同其他夫妻一样，但是父母都很爱自己，来访与母亲较亲近。奶奶不喜欢母亲，认为母亲的家境不好，而且会要求母亲好好照顾家庭，要求比较高，给母亲带来了很多痛苦。来访初中时，母亲有2年因为压力太大，状态很差，经常失眠。爷爷在来访2岁时去世，奶奶认为都是因为来访爱哭害死了爷爷。奶奶重男轻女，家里有6个男孩，1个女孩，父亲排行第三；孙子辈中有五个女孩三个男孩。奶奶对父亲不好，来访认为奶奶比较势利眼。母亲有2个姐姐，一个弟弟，关系还不错。来访在高中时被同学孤立，自己也不清楚原因。大学期间人际关系和谐，在某学生社团中担任部门负责人。

2 咨询信息

来访自9月中旬到12月初，共进行了8次咨询，均为面对面咨询，频率为每周1次，每次50分钟。该个案接受过一次督导，来访者中期开始使用助眠药物。咨询分为三个阶段。

第一阶段：建立良好咨访关系、收集资料、进行评估、确定主要问题并设定咨询目标，每周1次，共2次。

第二阶段：绘制家谱图，探索成长经历。探讨来访的冰山以及沟通姿态，挖掘资源，提升来访自我价值感，每周1次，共4次。

第三阶段：结束阶段，练习巩固，积极赋能，每周1次，共2次。

3 个案概念化

3.1 评估

3.1.1 确定评估目标

首先，由于来访在预约时提到有自杀念头和自伤行为，因此需要对其进行危机评估，了解其有无自杀计划、以往自杀自伤经历、目前的现实压力以及社会支持。

其次，来访自述失眠已经很长时间，并对情绪产生了影响，因此需要了解其当前心理状态、有无就医经历、是否服药等。

3.1.2 采用量表和访谈法进行评估

首次访谈主要评估来访目前的身心状态，排除危机。采用症状自评量表（SCL-90）和抑郁自评量表作为评估工具。测试结果为躯体化2.25分、强迫症状2.6分、人际敏感3.56分、抑郁3.32、焦虑2.30、敌对1.50、恐怖2.43、偏执2.50、精神病性2.30、其他3.14，其中人际敏感、抑郁和其他三个因子超过了3分。抑郁自评量表原始总分为57，标准分为71分。

3.1.3 对评估结果的解释

来访在症状自评量表（SCL-90）测试中多项评分超过2分，尤其是人际敏感、抑郁和其他三个因子，这与来访的自述基本一致。来访在自述中提到困扰自己的主要问题来自人际关系，其他方面如睡眠、饮食也受到影响。抑郁自评量表得分在63—72分之间被定义为中度抑郁，来访测试结果为71分，两个量表测试的结果显示来访可能存在中度抑郁。

3.2 工作诊断

根据病与非病三原则，首先，来访目前的困扰有具体的原因，情绪性质和强度与现实处境相符，未出现幻觉、妄想等精神病性症状；其次，心理活动符合协调性原则；第三，来访人格无明显变化，智力正常。并且来访具有良好的自知力，虽然有自杀念头，但考虑到要照顾父母，因此未采取实际行动。基于以上原则，排除来访患有精神疾病的可能。

来访主要问题表现为自我认同感较低，对人际关系较敏感，与他人交往时过于照顾别人的感受。无重大躯体疾病，客观上能与同学和谐相处，学习成绩中等，说明其社会功能正常，可进一步进行心理辅导。

3.3 个案概念化

萨提亚模式转化式系统治疗帮助人们提升价值感，唤醒自我的能量，运用体验式的方法，让人们去体验、表达他们的感受，不压抑、不否定感受。本案例中来访自我认同感较低，在人际沟通中忽略自己的感受和需求，社会支持系统支撑不足，加之之前的成长经历和个性特点，致使其不能应对学习和工作中出现的问题。基于个人心理问题成因的分析，在萨提亚咨询中，我们可以从以下三个方面对来访者进行个案概念化。

首先，根据萨提亚提出的沟通模式，可以看到来访在压力状态下的沟通模式是讨好型，在人际沟通中比较敏感，在与人交往中对别人的感受和需求比较在意，经常会忽略自己的需要和感受，很难拒绝别人的要求，有时甚至超出自己的承受范围，在很多时候甚至是“压榨”自己，不允许自己对自己好，觉得自己也不配被别人关心，自我认可度非常低，认为自己很“烂”。

其次，从来访的成长经历来看，来访的奶奶重男轻女，对来访的母亲存在偏见，对来访也不喜欢，认为爷爷的去世跟来访爱哭有关系。来访与目前的关系比较紧密，比较看重母亲的期待，当来访感到自己做得不够好，母亲时反而会更加自责，认为是由于自己不好而使家人不得不降低期待，强化了来访对自己的否定。高中时，来访不知何故被同学孤立，那时，妹妹刚出生，来访没有将自己在学校的情况告诉父母。这些经历强化了来访的讨好，使得来访认为只有不断努力满足别人的需求，才能不被人拒绝、讨厌。

第三，探索来访的冰山。来访目前的问题是自我认同感差，有自残行为，她的应对方式是讨好别人，指责自己，感受层面是抑郁、痛苦、悲伤。来访有很多的观点不利于自己，比如认为在吃饭睡觉上花费时间就是“追求享乐、逃避、懒惰”；父亲总是会给她买昂贵的东西，这让她觉得自己不配，认为那些东西应该是给好孩子，而自己是坏孩子。她觉得自己做得不够好，明明不喜欢某些人，但表面上与他们保持良好的关系，这样的行为让她感到很恶心。她期待能有效地完成工作，期待自己的工作能让其他人满意，期待自己能表里如一，内心深处渴望被爱、被肯定、被接纳。在生命力部分，来访做事比较认真负责，工作能力也较强，在交往中能够敏锐地觉察到他人的变化。

4 咨询方案

4.1 理论依据

萨提亚模式转化式系统治疗首先起源于家庭治疗，现在也广泛应用于个体咨询与治疗中。其主要理论有个人冰山理论、沟通姿态等，主要治疗方法与技术有雕塑技术、冥想、家谱图、自我曼陀罗、个性舞会、温度计等。萨提亚认为，每个人的价值是与生俱来的，不需要通过做事情或取得成就才能被证明。

4.2 咨询目标

在萨提亚模式下，个人的成长最终需要让来访者个人的自尊得以实现，生命力得以有效发挥，因此咨询目标的设定主要从以下几个方面进行，以协助来访者实现自我成长。

4.2.1 来访者的具体问题目标

咨询中具体问题的背后反映了来访内在的不和谐，因此对具体问题的聚焦实际上是引导来访者看到个人的内在冰山，并进行调节和改变，以解决具体问题。本案例中的具体问题目标聚焦于减少情绪波动，停止来访的自残行为。

4.2.2 来访者个人冰山的目标

当个人内在的冰山稳固和谐时，来访者的生命力就会得到展现。这部分的目标是通过带领和帮助来访者觉察和练习自己的内在冰山，帮助来访更加清楚地了解和感受自己，并有意识地在冰山的各个层面上进行调整，使得来访的冰山更加稳固和谐，避免被具体情境和故事所干扰。

4.2.3 来访者的成长目标

来访有非常强烈的自我否定，认为自己很“烂”“任何劣质的词用在自己身上觉得都可以接纳”，因此咨询的成长目标是提升来访的自我价值感，帮助来访者学会对自己的内在和外在负责，为自己做出合适的选择，能够内外一致和谐，有较高的自尊体验，感受到自己的生命力。

4.3 咨询方法

由于来访有自伤行为，因此在每次咨询的过程中都会对其进行评估，包括来访情绪的变化、有无自伤行为等。在咨询过程中采用的技术主要包括绘制家谱图、雕塑技术、探索冰山、天气预报等。通过练习“认识我是你的荣幸”介绍自己，提升来访的价值感。绘制和探讨家谱图，了解来访的家庭环境和成长经历；通过对沟通三要素的讲解和探讨，让来访觉察和了解自己的应对模式；对冰山进行讲解和练习使来访对自己有更好的觉察认识。通过雕塑技术让来访与以前的自己进行联结，让来访觉察为何会形成现在的应对方式，并学习关注自己的需求。整个咨询中通过来访讲述的故事帮助其挖掘自身的积极资源。

通过8次咨询，来访者对自己有了更清晰和客观的认识，同时挖掘到自身很多的积极资源，收获了积极情绪，重新建立起一种高自尊、有价值和谐的自我。

5 咨询过程

按照萨提亚对干预过程的划分，本案例的咨询过程分为三个阶段。

第一阶段：接触期。这个阶段的主要任务是与来访建立信任关系，收集资料，观察来访的交往互动方式。了解来访当前问题的表现、形成原因、出现频率等，对来访当前的心理状态进行评估，确定来访的咨询目标。来访的主要问题是自我认同较低，在人际交往中总是贬低自己，暑假期间因为此事与父母产生冲突，强化了来访对自己的否定，因此情绪波动较大产生自残行为，且长期睡眠不好。

第二阶段：转变期。这个阶段通过绘制家谱图、雕塑、探索冰山、练习一致性表达等技术，使来访意识到自己在人际沟通中习惯使用讨好的沟通模式，过于在意别人的感受和需求，忽略自己的感受和需求。来访在咨询之初自述在很多时候甚至是“压榨”自己，不允许自己对自己好，觉得也不配别人对自己好，自我认可度非常低，认为自己很“烂”，用任何卑劣的词描述自己都是可以接受的。通过雕塑技术让来访跟高中时期的自己形成联结，使来访觉察到一方面是要通过讨好来避免被同学孤立，另一方面要通过抓紧每时每刻做应该做的事情，让自己变得优秀，这样大家就可以接纳自己。在咨询过程中注重挖掘来访的积极资源，让来访意识到花时间吃一顿美食，留出足够的时间休息照顾自己是可以接受的。并运用小草的比喻使来访明白每一个生命都有意义，都值得被看见。来访在第五次咨询后表示自己想养一盆吊兰。

咨询情景呈现如下。

来访：老师，我觉得自己很烂，用任何劣质的词语形容我，我都可以接受。

咨询师：我很好奇发生了什么，会让你对自己有这样的认识呢？

来访：高二时住宿，被同学排挤、告状，老师也批评我，刚开始其实我是否认的，认为自己不是他们说的那样，后来就开始认同，觉得自己可能本来就是那样，以前也是那样。

咨询师：你刚才提到，以前有一些不愉快的经历，让你对自己的看法有些改变，认为别人也认为你不好。那我想知道你现在的人际关系怎么样呢？

来访：现在看上去挺好的，上大学后可能是出于礼貌大家不直接说，但是觉得自己还是很烂，自己做的好的那些方面都是装出来的。

咨询师：你说自己做的好的方面都是装出来的，能不能举个例子呢？

来访：比如大家要出去玩，我会提前计划一下哪些地方可以去，还会提前查好路线，也会做一些预案，以防万一。

咨询师：你这样做，同学对你的评价是什么样的？

来访：大家会觉得我很贴心、工作能力强、人际关系好、性格好，但是我自己却不认可。因为发自内心地说我不想那样做，但还是那样去做了，因为我要搞好人际关系，所以我觉得自己都是装出来的。

咨询师：你刚才提到自己那样做都是装出来的，我通过你举的例子发现，其实不是所有人想要装都能装出来的，因为这里其实有很多你自己本来就具有的能力和品质，我们可以找一找，哪些是你本来就具有的而不是装出来的东西。

来访：可以的。

……

咨询师：咱们通过你刚才举的例子找出来你工作中认真负责、遇到问题善于探索、表达能力强、善于阅读、细致、容易发现别人不注意的信息、计划性强、方向感强等这些资源，不知道你现在有什么感受呢？

来访：老师，虽然我知道自己看到这些应该感觉到被安慰，但是我还是不能认可。

咨询师：谢谢你的真诚表达，其实这并不是要安慰你，我们只是通过你刚才举的那个例子去探索那些你本身就具有的品质和资源，你现在不认可没关系的，我们可以慢慢来。

第三阶段：巩固期。最后两次咨询以巩固咨询效果、结束为主。来访者运用冰山理论了解自己行为背后的应对方式、感受、期待、渴望，探索自我生命力的部分，寻找自身资源，并且练习一致性表达，探索积极的表达方式，在生活中进行练习和尝试。

由于来访之前提到有自杀想法、自伤行为，因此每次咨询对其进行评估，来访反馈可以控制自己的情绪。第五次咨询后，考虑到来访过去两周睡眠时间过短，因此建议其寻求医生的帮助。来访第一次咨询时提到对于去医院有担心，一方面害怕会被诊断为抑郁症，另一方面又担心如果没有病，而自己经常情绪低落，是不是自己太矫情。这次凭借睡眠不好的原因，正值医生来学校出诊的时机，因此在征得来访同意后将其转介给来校医生，医生开了一些助眠药物。第五次咨询后督导老师对本案例进行了督导并提出要多关注来访的感受层面的建议。

6 咨询效果

咨询期间以及咨询结束三个月内，来访者未出现自伤行为，控制情绪的能力有所提高。

第五次咨询时，由于来访要处理很多事情，与人沟通出现冲突，其情绪波动较大，睡眠时间变少，之前“认为自己很烂”的想法再次出现，但是来访表述的时候情绪相对稳定。期间会使用老师所讲的那些理论去调节控制自己的情绪。

来访在咨询中期表示想要种植一盆吊兰，试着去照顾它，因为觉得吊兰跟自己很像，表示来访已经开始学习照顾自己，而不是像以前那样“压榨”自己。

来访反馈在社团工作中学习如何去跟自己的部员沟通，分配和处理任务的灵活度增加，不再像以前那样什么事情都是自己承担。

7 案例评价及反思

7.1 对咨询目标成败的思考与分析

对照来访的具体事件目标、个人冰山目标和总体成长目标，来访目前在遇到一般事件时不像之前那样彻底否定自己，而是能够有意识地调整自己的应对模式，觉察自己的感受和需求，探索自己的期待和渴望，并且开始学习照顾自己，允许自己有一些放松和享受的部分，会调整和控制自己的情绪，不让自己陷入崩溃状态，自我价值感有一定程度的提升，但是遇到较大冲突时，“我不够好”的念头还是会出现，因此还需要继续练习和巩固。

7.2 对咨询过程的评价与反思

对于本案例的反思：（1）在咨询过程中，咨询师能够积极关注来访，并完全接纳。来访在每次咨询中表现积极主动，比较配合，咨询师也愿意跟来访一起工作。这种互动是否也在重复来访在生活中的关系？来访是否也在满足咨询师的期待？这一点需要与来访进行探讨。（2）咨询师在咨询前期发现来访虽然自我认可度很低，但是身上有很多资源，找到了来访的积极资源，但是来访表示很难接受。于是咨询师试图通过来访描述的一件事情去挖掘资源，确实也找到了很多，但是来访的反馈是“我觉得应该是受到安慰，但是却还是不认可”，当时感到有些受挫，后来通过督导发现可能是因为咨询师的冰山和来访的冰山此刻没有在一个层面上，所以提醒咨询师要跟来访“在一起”，先去照顾她的感受，再去探索其他层面。如果咨询师过早地急于寻找资源可能会给来访带来压力。

参考文献

[1] ［美］维吉尼亚·萨提亚．萨提亚家庭治疗模式［M］．聂晶，译．北京：世界图书出版公司，2007．

[2] 尹忠泽．基于成长取向的萨提亚治疗模式探析［J］．长春师范大学学报，2014（3）：4．

[3] 张莉．萨提亚模式转化式系统治疗五大基本要素探析［J］．内蒙古教育，2018（8）：2．