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1 前言

《扪心问诊》是一部由真实咨询案例改编而成的美剧，剧中从心理医生的专业视角阐述了每一位来访与咨询师（Paul）之间的咨访关系，每个来访者都真实还原了原型的人格特征及背后的故事，而咨询师保罗用自己的专业知识及精神动力分析技术给予每位来访最全面的沟通、共情、理解以及升华内心。

2 防御机制

防御机制的作用是回避或处理强烈的、具有威胁的情感、比如季度焦虑、非常痛苦的哀伤等等。是在潜意识层面运作的，一般情况下我们不会意识到我们正在“防御”，也很难预判自己要做什么防御。防御机制还起到维护尊严的作用。一个人即使采用很原始的、甚至是病理性的防御机制，对他自己来说也是有作用的，如果不是从小到大靠这样的防御机制，他的自尊可能会更加崩溃。

3 偏执型人格障碍

偏执型人格障碍（paranoid personality disorder）以猜忌和偏执为特点，男性多于女性。表现为：（1）对挫折与拒绝过分敏感，对他人对自己的“忽视”深感羞辱，满怀怨恨。（2）容易长久地记仇，不肯原谅侮辱、伤害或轻视。对自认为受到轻视、不公平待遇等耿耿于怀，有强烈的敌意和报复心。（3）猜疑，把他人无意的或友好的行为误解为敌意或轻蔑。总认为他人不怀好意，无端怀疑别人要伤害、欺骗或利用自己，或认为有针对自己的阴谋。

4 边缘型人格障碍

边缘型人格障碍（borderline personality disor-der，BPD）是当下实践领域和研究领域的热点问题，表现为情绪急剧波动、对人际关系过度敏感和偏执、时常伴有对自己或他人的伤害行为等而在临床治疗中造成诸多风险和困难。

5 人格障碍

在幼儿心理发展过程中，如果受到精神创伤或挫折，必然会对其人格的发展产生重大影响，而且往往是长大成人之后形成人格障碍的主要原因。幼年时期的精神创伤或挫折常见有：父（母）爱被剥夺，被遗弃或受到继父（母）的歧视、虐待，导致产生仇恨社会或人类的心理；过分溺爱，使孩子从小“以我为中心”思想恶性膨胀，成为“小公主”或“小霸王”，蔑视父母管教、校规和社会纪律。这些都为发展成人格障碍提供了温床。孩子一旦形成人格障碍，几乎是无药可治，所以预防就显得非常重要。预防人格障碍要从娃娃时期抓起，从家长本身抓起。父母是幼儿心目中的第一位老师和楷模。如果父母本身的品性或行为不良，对儿童的人格发展有可能是灾难性的影响。出身于这些家庭的人，在儿童时期就有可能出现品行障碍，长大之后可能发展为人格障碍。家长如果罹患精神疾病，应该及时治疗，不能讳疾忌医，因为这有可能会殃及后代。对孩子应该给予爱心，但要防止溺爱，防止幼儿从小养成“以我为中心”的自私自利和霸道性格。对于领养的幼儿，更应该付与爱心，让他们得到关爱，不致于在他们幼小的心灵上留下不可磨灭的心灵创伤。社会也要树立起正确的人生观和是非观，要发扬“我为人人，人人为我”的良好社会风气。对于人格障碍患者应以心理治疗为主，给予耐心的教育指导。人格障碍的行为问题表现程度不同，轻者完全可以过正常人的生活，只有与他们接触较多者才会发现他们的“怪僻”，觉得他们无事生非，并为此感到不能理解；严重者则事事都违反社会习俗，难以适应正常的社会生活，难以与人相处，最后沦为孤家寡人。所以，对于人格障碍患者来讲，认识自己有问题是十分重要的（遗憾的是，许多患者都身在病中不知病）。只有认识到自己在人格方面存在着问题，才有可能会接受治疗和心理疏导，使障碍程度逐渐减轻。否则，障碍会越来越重，最后“病入膏肓”［1，2］。产生偏执型人格障碍的原因，除遗传因素外，家庭因素更为主要。在孩子成长的过程中，家庭常常担负着两个方面的功能，一个是抚养功能，一个是教育功能。现今社会，家长很重视孩子的抚养功能，重视孩子的营养供给并努力给孩子提供大量的物质享受，但是对孩子的教育功能往往不太注意。家庭环境对儿童的人格形成常常有较大的影响，比如父母经常争吵，或者父母分居和离异，会对孩子的人格发展起到不良作用，父母的粗暴凶狠、放纵溺爱和过分苛求都可能导致孩子的人格发育出现问题。

个体心理世界对自己、他人、以及相应的人际关系等的反映过于僵化、消极[4]，需要通过稳定的设置以及耐心的工作引导其逐渐向中性、甚至积极的方向转变。移情焦点治疗将目标聚焦于来访者的身份认同弥散——即表征混乱的问题，帮助来访者对自体和客体进行区分理解，建立起适当的内部表征的界限[5]；心智化治疗认为边缘型来访者感知、表征自体和客体的情绪、心理状态、人际因果等的能力受到了损坏，即失去了心智化的能力，治疗核心是修复这一缺陷[6]；辩证行为治疗则改变了传统认知行为治疗过分强调改变的理念，认为这样容易挫败来访者的自我效能感，激发起消极的内部表征，而导致脱落［7，8］。投射是一种心理操作，是指将某些自己不喜欢的、或不道德的、或不那么为他人和社会所赞许的特质置于他人身上，认为不是自己而是他人具有这些特质[9]。投射是边缘型人格最具有代表性的防御机制之一，是内部的心理过程，不是外化的行为，相对来说比见诸行动、被动攻击等安全性更高，比投射性认同更简单，比分裂更接近真实的人际情境，更有操作性，关于投射防御机制的实验研究已有较成熟的范式[10]。

6 案例分析

故事主人公苏菲（Sophie）在年幼时失去了父爱，父女两人的会面，苏菲脸上更多的是吃惊，并没有喜悦，而父亲并没有意识到这一点，一直在表达自己的想法。他没有把女儿当成平等的个体来看待，而是仍然把苏菲当成一个附属品，一个玩具，这点从父亲对女儿的称呼就可以看出，不是“honey、sweets、baby”等，而是“doll”(玩具)，从这位父亲与苏菲的交流模式中，可以看出，父亲很少关注女儿的感受，在咨询前强行拉女儿离开，后来又强硬进入咨询室，都可以感觉到这位父亲对女儿的“爱”不建立在孩子真正的感受以及需求上，更多的是源于自己的需要。笔者认为正是因为这样的教育方式，让苏菲从小几乎没有得到过真正的父爱，没有得到过自己需要的爱，这也就导致了苏菲出现了所谓偏执型人格障碍的特征，而此特征一大显著特点就是[3]早期在原生家庭中失爱：在年幼的时候，家中父母常常指责与否定自己所做的事情，甚至当自己做好了某一件事情后，还会对自己产生怀疑，长期以往，感受不到父母的爱意，造成性格扭曲。因此后来苏菲才会固执地对父亲特别靠拢，寻找了精神替代的人，包括体操教练、咨询师保罗等。还假想了非常理想的、与自己心有灵犀的完美父亲。

保罗分析了苏菲对待父母的两种不同态度：对母亲的斤斤计较，对父亲的宽容辩护，甚至还专门提出了一个深层的问题：父亲在场，是对父亲重要还是对苏菲自己重要？最后再次强调，这是苏菲的咨询，不是父亲的，正因为保罗的这种坚定和分析，唤醒了苏菲自己内心的坚持。当父亲再一次由着自己的意愿强行进入咨询室，还列出了一张父爱的清单。父亲对女儿的这种关心和爱护，只是他爱自己的一种表现，出发点不是女儿需要什么，而是认为女儿需要什么。苏菲终于把自己积压数年对父亲的不满表达了出来，种种的质问给了自己直面父亲坦然的力量，这是苏菲成熟的标志。

16岁的苏菲带着强烈的防备心，充满着警惕甚至挑衅地展开与保罗所谓的沟通，此时双方并没有正式展开心理咨询，仅仅是让保罗出具一份相应报告来佐证苏菲并没有试图自杀。显然苏菲并没有接纳保罗，这从后一次苏菲要求保罗帮她换衣服中就能看出，她对咨询师充满试探，要求其换衣服一来是验证彼此的关系是否安全，同时也在验证彼时的环境是否足够安全。对于这种试探和诱惑性的邀请，保罗让妻子凯特（Kate）帮忙，一方面打消了苏菲的猜疑，另一方面，凯特出于一个母亲原始慈爱般的举动触动了苏菲，让她感受到了温暖和被关注。“换衣服”事件，让苏菲体会到了全然的接纳与信任，于是有了第三次约见时苏菲带了一艘帆船送给保罗并主动提出双方可以进入到心理咨询这个阶段。此后保罗熟练地运用了面质、澄清、解释等多种技术方法，引导苏菲回忆起原本“记不起来”的自杀场景和感受，正面自杀事实。

由于儿时目睹了父亲和裸体模特的出轨行为，苏菲对待男性，身体（自己身体）的认知出现了偏差。保罗的耐心咨询首先让苏菲在自杀倾向上有了一定的缓解，从而克制住自己的身体，不再有自杀的倾向。

另外，苏菲的咨询过程看似跌宕起伏，实则波澜不惊，这和保罗有着直接的关系，在前四次的咨询过程中，保罗没有自己的注意力集中在苏菲刻意营造的冲突和抗拒上，而是平静专注、不加批判和观察所有的细节，表现出均匀而持续、温和而坚定的关注，使得苏菲慢慢撤掉防线。这些都属于聆听和重述技术，作为一个精神分析流派的专家，保罗在苏菲每每提出的所谓关键词出现时，并没有带入个人偏好先入为主去提前选择关键词，这会让咨询师忽视或错过很多关键信息，保罗往往是从苏菲的潜意识中挖到核心关键词，比如剧中一直提到的体操，如果我们浅层理解，会误认为苏菲是非常热爱体操的女孩，我们会将体操这个词作为关键词，很有可能使整个咨询主题跑偏。保罗并没有急于判断，而是聆听深层次领悟到了体操后面的含义，那就是平衡木，因为在平衡木上苏菲来去自如（第四集苏菲亲自在保罗的沙发上做了后空翻，且完美落地），而平衡木恰恰是让苏菲能够控制住身体的地方，再往深一点分析，平衡木对于苏菲来说是足够安全的环境。保罗发觉了这一点，在双方几次沟通后建立了信任的时候，苏菲已经将保罗定义为可被信任的（剧集最后苏菲亲口告诉父亲）甚至最了解自己的人，而咨询室则变成了第一个等同于“平衡木”的安全居所。

从另外一个角度分析，苏菲之所以会对母亲不友善，究其原因是觉得母亲不应该对已经离婚的父亲还抱有希望，甚至悲伤无奈，她觉得母亲很傻。可苏菲却在年幼时并没有将父亲出轨的消息第一时间告诉母亲，她的内心是不希望父母分离的，她渴望父爱，但又不告诉母亲事实的真相，害怕父母离婚是由于她的告知而导致，年幼的她无法承担如此责任，但事情并没有按照她的预想发生，父母终究还是离婚，而苏菲将这个结果认为是自己的过错，在此她表现出了明显的否认防御机制，后来，她把对父亲的爱投射在教练身上，甚至与教练发生了性关系，导致教练与妻子爆发矛盾，更进一步说明了苏菲的投射以及否认的心理状态。

笔者认为成长的过程中，家中没有足够的界限，能够保护当时年幼的苏菲，以至于后续影响到她对自己身体的看法，对男性的态度。而平衡木成了她的避难所，一个安全的归宿，体操的规则和秩序保护了苏菲内心的不安全感。综上所述，笔者将整个案例的剧情发展以及案例分析作了自我理解，苏菲是一个典型具有自杀倾向偏执型人格的案例，期间不间断地出现了多种不同防御机制。

7 结束语

从《扪心问诊》这一个案中我们可以看到，咨询伦理并不仅仅是咨询师或治疗师需要遵守的条条框框，并不只是一种规则和保护，而是作为理论或技术背景存在于整个咨询过程中的。它的存在并不是对咨访关系的限制而是一种推动。对伦理的运用应该让来访者感受到咨询师的温暖，并且这种运用需要咨询师结合专业和实践的经验做出灵活的判断。同时，对咨询伦理的学习是需要与时俱进的，在平时的学习、看到相关案例时都可以去思考这个议题，以使我们的咨询之路更加专业，更具敏感性。

参考文献

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[2] 孙瑞琛，许燕，吴燕．边缘型人格倾向及内部表征影响投射防御机制的实验研究［J］．中国临床心理学杂志，2018，26（5）：5．

[3] 沫爷．偏执型人格是什么？是怎么产生的呢？［Z/OL］．［2018-01-25］．https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU5MjIyNjIxNw==&mid=2247484708&idx=1&sn=d81ec903e9a748f3974347ad571ca3f6&chksm=fe23b7e2c9543ef497718b6bf7fc8c36bbace48580a30cd47388d4f7083ab9c9218．

[4] Bender D S，Skodol A E．Borderline Personality as A SelfOther Representational Disturbance［J］．Journal of Personality Disorders，2007，21（5）：500-517．

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[6] Fonagy P，Allison E．Mentalization-Based Treatment［M］．American Cancer Society，2015．

[7] 舒姝，刘将．辩证行为疗法的回顾与前瞻［J］．医学与哲学（人文社会医学版），2010，31（1）：58-59．

[8] 张乐雅，肖玉琴，杨波，等．辩证行为疗法在罪犯矫正领域的应用［J］．中国临床心理学杂志，2017，25（1）：192-196．

[9] Newman L S，Duff K J，Baumeister R F．A new look at defensive projection：Thought suppression，accessibility，and biased person perception［J］．Personality and Social Psychology，1997，72：980-1001．

[10] Mikulincer M，Horesh N．Adult Attachment Style and the Perception of Others: The Role of Projective Mechanisms［J］．Journal of Personality and Social Psychology，1999，76（6）：1022-1034．