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认知行为疗法（CBT）是一套结构化的、短程的、着眼于现在的心理治疗方法，用以解决一般心理问题并矫正功能不良的（不正确的和／或没有帮助的）想法和行为[1]。当下已有许多实证研究证明认知行为疗法的有效性［2-4］。本文以认知行为疗法为主要咨询思路，融合Bowen系统式家庭治疗思路开展咨询，现对本案例进行回顾与解析。

1 个案背景信息

1.1 个案基本情况

人口统计学资料：Z（小明），男，19岁，汉族，未婚，应用心理学专业大二学生，无躯体器质性病变。

初始印象：身高176cm左右，体型略胖，神色有些拘谨。交流时候逻辑清晰但表达语速有快有慢，穿着以黑色系为主。行为上不愿坐在与咨询师呈90°角的位置，坐在了斜对面并搂抱枕并有啃咬手指行为。

主诉和求助过程：来访者自述最近人际关系出现问题，在向同学探讨学业中被对方指责，情绪上产生愤怒10分和伤心10分的情绪；在换届选举中未有人选自己，觉得没有收获到真正的朋友，感到伤心，情绪上无法控制；在和父母相处中感到被控制，感觉很不舒服，很想逃离家庭。来访者因以上事件来预约咨询，希望解决人际关系中不舒服的和家庭中沟通的问题。

既往史：无医院诊断经历、之前未有咨询经历。

1.2 主要家庭成员及关系

Z是家中独子，身体健康。父母均是大专文凭，父亲53岁，母亲51岁。在Z小时候父母因为工作繁忙经常将他送到姥姥或舅舅家。母亲情绪易怒，经常通过摔打东西、离家出走的方式来使来访者听从要求。父亲基本不插手自己的生活学习。在来访者上大学之后父母频繁通过微信来询问他生活状态。自述家庭关系有些不适但还可以运转。

2 个案评估及个案概念化

2.1 个案评估

2.1.1 主观情绪报告

对Z进行心境检查，请来访者对其当前一周的情绪强烈程度进行1—10分打分，来访者报告：愤怒10分，伤心10分。

2.1.2 咨询师主观评估报告

咨询师通过行为观察和语速、语调、语言逻辑等表述发现Z存在焦虑情绪，以及有明显的愤怒和悲伤情绪，但影响其社会功能程度较低。

2.1.3 整体评估

根据来访者主观情绪报告，首次咨询访谈情况，Z的情绪：近一周出现愤怒、伤心、焦虑；认知功能：思维功能、自知力功能良好、人格相对稳定，求助动机较强；学习功能：态度认真，学习方式较为刻板，理解能力一般；人际关系功能：与朋友交流偶尔出现矛盾冲突。饮食正常，睡眠偶尔不佳。无幻觉和妄想，无自杀想法和自杀行为。

综上所述，对个案的整体评估为因对自我指责和自身对人际关系的期待而引起的愤怒、悲伤情绪为主的一般心理问题，属于心理咨询范畴；且Z的认知功能良好，自我觉察和执行功能良好，求助动机较强，适合采用认知行为疗法进行不合理认知和行为的调整。

2.2 个案概念化

以认知行为疗法个案概念化思路：纵向技术（找寻核心信念）和横向技术（自动思维的共性）来对个案形成理解[1]。

2.2.1 促发因素

随着Z进入自我同一性探索期，之前父母并未给予支持和关心，因此想通过人际关系获得安全稳定的支持和关心，步入大学后与家庭存在冲突又紧密的联系、学业压力的增加和近期人际关系中冲突和矛盾这些因素促发了Z出现以上情绪和躯体化反应。

2.2.2 认知与行为的横断分析

Z的困扰主要源自对人际关系和自我认知的矛盾中，从Z的主诉和家庭作业中，寻找出现频率较高的、影响较大、持续时间长短的典型共性事件进行“认知—情绪—行为”的横断分析。其自动化思维为“这个事件的发生是不是我哪里做得不好了”，由此主要引发了伤心、愤怒的情绪，随之而来的典型行为是睡觉、自我消化。

2.2.3 认知与行为的纵向分析

从Z的自动思维出发，运用“箭头向下”技术来探索其可能存在的中间信念和核心信念，以及哪些早年经历对他的影响。具体来讲：Z童年和青少年期频繁更换养育环境、较少得到父母的支持并被很多要求控制限制（起源），因此形成了这些核心信念：“我是不被爱的、我是无能的”，想通过在人际关系中的体验来获得支持和关心的体验（机制），相应的补偿行为策略是：通过牺牲自己想法并向内指责自己、压抑内心观点来使得关系不会产生冲突体验进而保护自己对理想关系的幻想；努力提高自己并通过他人对自己的认可和接纳来保护自己免于失败和无能感的影响。具体分析见图1。

图1 Z的个案概念化图

Figure 1 Case conceptualization diagram of Z

3 咨询目标与计划

3.1 咨询目标

近期目标：改善失眠症状，缓解情绪状态：愤怒10—2分，伤心10—3分，识别并改善歪曲的认知，增加积极应对的行为方式。

长期目标：识别改善核心信念，发展灵活、适应性的信念，提升处理人际关系能力和自我价值感。

3.2 咨询计划

咨询前期（1—2次）：建立良好咨访关系，收集信息并进行个案概念化，共同制定咨询目标和咨询计划，识别负性自动思维并构建认知模型。

咨询中期（3—4次）:针对中间信念和核心信念进行工作。

咨询后期（5—6次）：针对核心信念工作，巩固咨询效果，准备结束，预防复发。

4 咨询过程

咨询从2023年10月24日至2023年12月18日共进行6次，地点为学校心理健康中心，时间设置为每周一下午6点到7点，频率为每周一次。

4.1 咨询进程

第一次：收集信息，建立良好咨访关系。运用共情、倾听技术了解Z的信息资料进行初始评估：问题发生、发展的过程和相关因素及其成长史。之后共同建立“问题清单”引导Z进行重要优先等级排序，并商讨之后的咨询目标：一是缓解睡眠和躯体化反应；二是愤怒和伤心情绪由10分降到3分；三是缓解人际关系焦虑程度由8分降到3分；四是建立良好的人际关系并与进行家人良好沟通。

第二次：干预负性自动思维。通过倾听共情、苏格拉底式提问引导Z发现自己的认知模型：怕自己做不好作业——自责、愤怒——心跳加速、手抖、耳鸣——怕身体不舒服再次影响作业。通过支持反驳技术，引导来访者找到证据，区分“想法”与“事实”，Z看到了自己并不是无法很好地完成任务，此时自责由8分降到6分，愤怒由6分降到5分。之后通过放松训练和冥想技术让Z进行身体放松和积极自我对话，减少对自我的苛责，此时愤怒降到3分，自责降到4分。之后布置家庭作业让来访者再次遇到身体不适时候进行自我放松训练并记录事件、情绪、想法和行为。

第三次：负性自动思维和中间信念干预。回顾上周情绪，并对五栏表作业的总结反馈。通过对来访者的五栏表分析，运用苏格拉底式提问、共情与积极赋义让来访者发现自己的优点和较好的处理模式，并通过新的事件：他人与我共用一个教室做咨询让我不舒服，产生担心8分，愤怒10分的情绪，与其之前典型事件联系发现其中间信念：如果他人评价我，一定是我做的不好。通过利弊分析技术和应对卡片技术，Z的情绪改变并不明显，通过行为实验技术的观察与参与，通过自己打游戏不好被网友评价后的积极反应入手，Z慢慢发现自己对待不同对人的评价有不同的反应，发展出新的认知和应对方式：针对为我好的评价多吸取教训，不好的敌意不是我的问题，我要像游戏一样捍卫自己的权益。此时担心降到4分，愤怒降到3分。布置家庭作业：将之前的方法运用在生活场景中，并再次记录五栏表。

第四次咨询：通过情绪回顾和上周五栏表，来访者遇到新的情绪事件：父亲不断向他寻求意见，感到很烦躁8分。运用情感反应、澄清、释义的技术让Z看见自己对父亲的烦躁背后是父亲想要得到儿子的情感支持，而不是意见，而自己不想提供情感支持只能提供反馈意见来沟通，从而产生情绪问题，此时Z的烦躁降到了4分。通过五栏表的事件二：当我看到对我来说比较重要的人跟别人聊得好时，我感觉我是不是又要被抛弃了，我觉得我很莫名其妙或许是我命中注定，产生了低落8分，伤心10分，焦虑8分，行为上感觉很多画面在脑子中闪回。这一事件和其他典型负性自动思维事件的串联和苏格拉底式提问，向来访者展示内在模型梳理，来访者看到了自己的核心信念：我是不被爱的。通过布置应对卡片的家庭作业：让来访者尝试去直接表达对朋友行为的感受和关心，并评估自己有多大程度勇气去行动。

第五次咨询：通过上次作业的反馈总结，来访者在朋友不回消息中找到了新的证据：第二天朋友向他回应，道歉，此刻产生了新的感受是：我其实是被关心重视的，只不过每个人都有自己的生活轨迹，我应该尊重彼此的空间。之后通过鲍文的家系图技术，并面质、澄清、反馈和非言语信息的技术，使来访者看清了家庭的结构和模式：父母之间的关系冲突一直是拉我入局来进行缓解的，现在我离开了家中，他们想把我拉回紧密的三角关系中去来缓解他们之间的危机。当看清了自己的家庭模式后，来访者产生了自己的选择和想法：我目前先保持资金联系，减少情感和地理联系来应对父母的过度干涉。

第六次咨询：巩固咨询效果，结束咨询，预防复发。随着咨询进展，Z的问题已经有了明显的改善，最初咨询目标基本达成，Z也不断可以运用咨询中的技术来帮助自己改善情绪和应对问题。咨询师首先帮Z总结了五次咨询中的收获和思路，邀请来访者回顾总结反馈，引导其将新的认知和应对策略反复强化运用在之后的生活情境中，最后建立了未来的现实期待，并且祝福来访者。

4.2 咨询结果

来访者自我反馈：在情绪上，Z反馈愤怒10分降到了3分，伤心10分降到了2分，焦虑情绪8分降到3分。在睡眠和躯体化上，Z反馈运用正念技术后出现躯体化反应可以有所缓解，睡眠也有所改善。在家庭矛盾中，Z目前较好地处理了和家庭的关系和距离。

咨询师的观察：从行为上看Z刚开始咨询时啃手指、抱枕、不愿意坐到45°位置，不相信咨询师、语言急促语调升高，神情紧张到之后主动坐到45°位置，表情和身体逐渐放松自然，语言逻辑更加清晰，主动表达自己的看法和感受，Z不断在成长突破自己。Z在刚开始的不敢尝试到之后主动询问朋友感受，在一次次的家庭作业中不断巩固新的认知和应对策略并反馈，其自信和独立性也在不断增强。

5 个案评价与反思

5.1 本次咨询成功之处

第一，认知行为疗法的结构化、短程、着眼于现在的思路，和认知干预技术、生理行为干预技术，家庭作业等使得来访者可以快速不断解决最近的问题，缓解负面情绪，提高问题解决能力，使得自己成为自己的咨询师。

第二，咨访关系的良好建立。良好的咨访关系是为来访者提供支持和改变的环境基础，在来访者焦虑伤心时，陪伴他一起度过，倾听共情他。在后期干预时，咨询师作为引导者促进来访者的认知改变和应对策略的成熟。

第三，多流派的运用。在处理咨询目标中跟家庭成员的关系问题，鲍文家庭治疗理念可以为理解来访者当下的核心信念和促进其认知转化提供思路和干预效果。

第四，邀请来访者对咨询师进行评价反馈。你有多大程度上感到自己被支持理解（0—10分），报告9分；你有多大程度上每次聊到了你想聊到的问题（0—10分），报告8分。来访者报告总体感觉良好。

5.2 本次咨询不足之处

第一，对于应对卡片的技术使用存在问题，初次设立时没有给出一个完整可操作的方案。

第二，来访者报告问题解决基本上都是近一周的，对于当下事件咨询后感到很舒服，家庭的困扰也有所转变，但是也有一些根源问题的梳理和解决并不理想，因此在考虑如何干预核心信念中，咨询时长的设置和多流派的理念运用对来访者核心信念的促进变化未来可以多加尝试。

（本案例的发表已征得来访者同意。）

参考文献

[1]Persons Jacqueline．认知行为治疗的个案概念化［M］．李飞，刘光亚，位照国，译．北京：中国轻工业出版社，2019．

[2]徐慊，王建平，余萌，等．一例适应障碍认知行为治疗的个案概念化报告［J］．中国心理卫生杂志，2017，31（1）：64-71．

[3]倪舜敏．基于认知行为疗法的网络游戏成瘾个案干预研究［D］．武汉：华中师范大学，2022．

[4]徐町．一例抑郁情绪学生应用认知行为疗法的咨询报告［J］．心理月刊，2022（24），194-197．