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1 引言

注意缺陷多动障碍是一种执行技能障碍[1]。注意缺陷多动障碍学生在普通学校就读时，由于执行技能障碍导致他们出现了各种各样的问题，如兴趣狭窄、不知道怎样与他人相处、注意力不集中、学业压力大、体质弱、睡眠差，以及出现孤独、冲动、退缩等心理问题。多数的注意缺陷多动障碍学生与父母之间的关系是很紧张的[2]。他们表现出来的情绪和行为问题不仅给家庭带来沉重的压力，还导致他们的学业成绩以及社会功能下降。因此，改善注意缺陷多动障碍学生的情绪行为问题对于促进其身心健康、社会适应与发展有着重要的意义。

注意缺陷多动障碍学生个体差异极大，且致病的原因不明确，因此目前尚未发展出一套完全有效的治疗方法。除了药物治疗外，执行技能训练、社会心理支持、积极行为支持等教育训练方法可以减轻障碍带来的影响。此外，通过心理治疗，也可减轻注意缺陷多动障碍学生的情绪不稳定、注意力不集中、过分活跃等问题。

沙盘游戏是学校特殊教育资源教室的重要设备之一，已成为广大一线教育工作者用于改善学生情绪行为问题的主要干预方法之一。本研究采用个案研究法，对一例被诊断为注意缺陷多动障碍的学生实施沙盘游戏治疗，考察沙盘游戏改善亲子关系的作用，为沙盘游戏对有特殊教育需求学生的心理问题进行干预提供更有针对性的临床经验。

2 个案简介

李某，男，10岁，重度注意缺陷多动障碍学生，韦氏智力测试得分：98。就读于海淀区某重点小学四年级。个案是一个长相很帅气的小男孩，身体发育与正常孩子无异，短时间的接触很难观察到他的情绪和行为问题。

个案情绪不稳定，经常会出现一些意外的行为，导致班里同学没有人愿意和他交往，更没有朋友，与老师难以相处，人际关系很差，孤独感强烈；学业成绩非常不理想，存在学习障碍；对音乐比较敏感，周末学习钢琴，钢琴成绩良好，经常得到老师的表扬。

3 亲子关系描述

由于个案在学校不能完成任何作业，因此，到家后，母亲需在旁监督其完成作业，每天写完作业的时间大约为深夜12点左右，第二天一早又得按时上学，长此以往，睡眠严重不足。专制教养行为也容易让儿童觉得亲子之间缺乏坦诚平等的交流[3]。这导致他对上学及父母产生极度不满，与母亲关系紧张，濒临崩溃边缘。个案自述头疼、想睡觉；不喜欢同学，不想写作业。

母亲全职在家照顾孩子，被孩子弄得身心俱疲。母子关系非常紧张。

4 过程与方法

4.1 工具

4.1.1 沙盘游戏工具

沙盘游戏工具包括沙箱、沙和玩具。沙箱是规格为57×72×7（cm）的木箱，沙箱内侧底与边框均漆成海蓝色[4]，内装半箱净沙，沙具架上陈列各种类别的玩具模型。

4.1.2 观察记录工具

（1）手机：对个案的沙盘游戏过程及作品进行录像和拍照；

（2）沙盘游戏记录表：记录个案和母亲在沙盘中摆放的玩具名称、位置，以及个案当时的表情、情绪行为；作品完成后，记录个案和母亲对作品的理解、陈述与解释；

（3）沙盘作品分析：分析总结个案和母亲在沙盘游戏中的情绪行为表现、配合程度及关系等。

4.2 干预过程

4.2.1 干预前与家长面谈

通过与个案母亲的面谈，得知个案被诊断为重度注意缺陷多动障碍，并了解了个案的情绪和行为表现；在与其母亲沟通后，确定采用沙盘游戏作为干预手段来改善个案与母亲的关系，调整个案的情绪，缓解压力。最后签订了知情同意书。

4.2.2 明确干预长期和短期目标

短期目标包括：（1）建立正确的情绪宣泄途径；（2）改善母子关系；（3）调整作息时间，确保晚上十点前上床睡觉，无论作业是否完成，母亲表示赞同并支持这个做法。

长期目标包括：（1）改善师生关系；（2）改善同学关系；（3）提高作业完成速度，提高学业成绩。

4.2.3 沙盘游戏的实施情况

针对问题，对个案及其母亲进行10次母子沙盘游戏，经历以下三个标志性的阶段：

第一阶段（初期）：诊断阶段（第1-4次）

第二阶段（中期）：治疗阶段（第5-9次）

第三阶段（远期）：巩固阶段（第10次）

4.2.4 沙盘游戏的实施步骤

（1）导入：教师以简短的指导语引入沙盘游戏；

（2）沙盘作品制作：亲子沙盘中，个案和母亲轮流自主选择玩具，在沙箱中完成作品后，再为作品做主题命名，沙盘游戏主题是来访者创造的沙盘世界中呈现的一个或一系列的可视意象[5]；

（3）沙盘作品交流：通过与个案及其母亲进行对话、提问、倾听，记录他们对沙盘作品的沙具、内容、场景、主题的陈述和解释；

（4）拆除沙盘作品：对沙盘作品拍照存档后，由个案决定是否自行拆除沙盘作品；

（5）与母亲沟通：沙盘游戏结束后，与母亲交流个案于沙盘游戏后在学校和家庭中的表现，并提出家庭教育建议。

5 分析与效果

5.1 沙盘游戏干预阶段的分析

5.1.1 第一阶段（初期）

在诊断阶段共完成四次沙盘作品。借助个案与母亲的第一次母子联合沙盘作品如下图1所示《66号公路的交通事故》，来观察亲子关系。

图1 《66号公路的交通事故》

Figure 1 Traffic Accident on Route 66

个案在作品创作中制造了交通事故、混乱的场景，每一辆汽车不是撞死了人，就是侧滑或扎入沙堆，而且周围还有很多的交通标志限制人们通行，同时有手持枪械维持秩序的警察，加油站也停止加油了。

个案母亲在作品创作中，一直都在尽量弥补交通事故所造成的重大影响。首先，使对面车辆行驶畅通；其次，拿走了持械警察，并加入了摩托交警、救火车、救护车，以及正在与医院联系的医生等。

作品观察与分析：

从这个作品中可以感受到母子的关系现状：个案存在破坏性、烦躁、焦虑、不安心理，而母亲持续地在想方设法去“拯救”，这种“拯救”带有强制性和压迫性，虽然被多次提醒“最好不要拿走作品当中的任何东西”，但母亲根本不听劝，且毅然决然地拿走了个案摆放的持械警察，迫使个案的内心充满了不满情绪却只能被迫接受，压抑且愤怒着。母子俩的“冲突”僵持不下，母亲持续性为个案“补台”，都真实映射了日常生活中两个人的相处情况。主动放弃自己职业的母亲，将全部注意力都放在个案身上，一旦个案出现问题，母亲就会感受到前所未有的教育挫败感，于是采取抱怨、压制的策略避免类似问题的发生，将自己的意愿强加给个案，从而忽视了个案的意愿和需求。

与母亲沟通：

作品创作完成后，与个案母亲进行了沟通，建议给个案一些自由空间。如个案表达出非常希望自己能够独立乘坐公交车来做沙盘游戏，可以先放手让他独立乘车，母亲在目的地等待；春游和秋游时，也可让他和其他同学一起活动，而不是像以前一样由母亲全程监督并陪同的方式。

5.1.2 第二阶段（中期）

在治疗阶段共完成五次沙盘作品。借助个案与母亲的第五次母子联合沙盘作品《一场激动人心的球赛》，来看亲子关系变化。

治疗师跟母亲反复沟通后，母亲终于同意在第五次时，个案可以独立乘公共交通来做沙盘游戏。个案来到教室后按捺不住心中的喜悦和成就感，喋喋不休地谈论路上的见闻和感受。母亲也适时地表达了自己的心情，母子俩人，在愉快中结束交流。治疗师也伺机对两个人的行为和交流过程进行了鼓励和表扬，随后两个人创作的沙盘作品如下图2所示。

图2 《一场激动人心的球赛》

Figure 2 An Exciting Football Game

在作品中，我们可以观察到一场激动人心的球赛，同时也能看到母子之间的合作有了“跨越式”改善。个案摆放了一队球员、守门员以及球门，母亲则放上了另一队球员；个案摆放了拉拉队，母亲就在对面放上了乐队助兴。同样地，母亲摆放观众时，个案就把观众的手抬起来做欢呼状。在作品创作过程中的一切配合以及合作，都是在两个人没有进行任何语言和肢体动作交流的情况下完成的。

作品观察与分析：

个案在作品中摆放了裁判以及坐在天平上的评论员，投射出个案内心深处渴望得到他人公平、公正的对待。

母亲在作品中摆放了教练、救火车和救护车，这也正是母亲一直持有的“不希望有事发生，但得有所准备”的心理状态，投射出母亲持续的紧张感，精神一刻都不能放松的紧绷感。

个案和父母“浸润式”参与球赛。坐在高柱子上的是个案，坐在车里的是父母，三个人一起观看这场比赛活动。个案的想法是看完比赛要自己骑着自行车回家；而母亲却认为个案坐得太高了，希望他能和父母同一个高度。个案表现出来的是我需要自由、自我，而母亲则认为个案在身边才是最有安全感的。

与母亲沟通：

作品完成后，母亲表示她以前最害怕的就是老师给她打电话说个案又闯祸了，而现在，个案能够自己乘坐公共汽车、秋游、去劳技中心，也可以和同学一起做很多事，她感觉放心多了。建议个案母亲不要怕有事情发生，当事情发生后首先要告诉个案遇到问题要自己想办法解决，只有这样个案才能逐渐成熟起来，否则只是简单地依靠父母“盯着”是没效果的。

5.1.3 第三阶段（远期）

在巩固阶段共完成一次沙盘作品。借助个案与母亲的第十次母子联合沙盘作品《美丽的生态园》，来看亲子关系变化。

前几天，高年级学生拿了个案班里一位同学的衣服，班里同学去要衣服但是没要回来，个案非常地不服气、为其打抱不平，在跟高年级学生“理论”的时候被体育老师看见了，体育老师批评了个案，并告知了班主任。在连续受到体育老师和班主任两次批评后，个案回家后等待着母亲的第三次批评。然而这一次，母亲没有像往常一样劈头盖脸地批评和抱怨，而是问了事情发生的经过，并提出以后遇到类似事件的解决办法。个案表示母亲的理解、宽容与指导，让他感到了前所未有的开心和幸福。几天以后，母子俩共同创作了最后一个作品如下图3所示。

图3 《美丽的生态园》

Figure 3 Beautiful Ecological Park

在作品创作过程中，母亲摆放草、树，个案也放上树，并在树上放置了果实和松鼠、猴子等小动物；母亲扒开一片水域，个案随即放上了水生动物；母亲摆放了鲜花，个案就放上了蜻蜓，并说：“蜻蜓被花吸引，不愿再飞走”；母亲在陆地上放上了食肉动物和食草动物，个案在水里也放上水生动物和鳄鱼。

母亲说：“和谐的社会有强者和弱者，要想自己不受伤害，就得学会保护自己。”个案回应说：“水里面也有强者和弱者。”

这次作品创作的完整性、舒适性、和谐性大幅度提高，母子俩的步调开始同频，特别是个案会在观察母亲的想法和行为后，作出适当的回应，有了与母亲合作的意识和良好行为；母亲从紧张地呵护、保护已经开始向理解、传授经验转变，个案则从服从、忍受向学习经验和理解转变；母亲焦虑、不安的情绪得到缓解，个案也表现出心安、不焦躁的良好情绪行为。

5.2 沙盘游戏干预效果的分析

沙盘游戏对于注意缺陷多动障碍学生干预效果明显地表现在母子联合作品的玩具种类、跟随和配合的变化中。母亲参与到沙盘游戏的整个干预过程，从干预前谈话、干预过程，直到干预结束；同时，母亲参与了沙盘作品创作、沙盘结束后与教师交流，以及在家庭教育中积极配合。

沙盘游戏模具承载了我们的情感，使我们可以把无形的心理内容以某种适当地象征性呈现出来[5]。个案和母亲在联合沙盘作品的干预过程中，从主题分析可以看出经历了亲子问题暴露、母亲有了倾听和了解个案需要的意愿、母亲愿意配合调整、个案理解了母亲并表现出配合的过程。个案与母亲的亲子关系都有一定程度的变化：

（1）母子俩建立起良性交流通道。期末考试时，个案和母亲一起复习，个案不写作业，一直玩手机，母亲好言相劝后不管用，于是母亲就把个案的手机摔坏了，个案伤心地哭了，并且跟母亲说：“我恨你！”母亲说已经好多年没有看见个案哭过了，还是很小的时候哭过。以前遇到这种事，个案都会在一旁独自生气，然后会发生令大人意想不到的破坏性事情。而现在，他竟然哭了，用的是正常的宣泄方式。第二天，个案主动找到母亲说：“其实我并不真的恨你，只不过是你把我最心爱的东西摔坏了，我很伤心，我希望你以后再对我耐心一点儿，给我点时间，我会努力的。”听了这番话，母亲非常动容和感动，也向个案道歉并表示自己以后也一定会更耐心。可见，母子两人都不再像以前那样纠结，针锋相对，即使他们还会遇到更多更难的问题，但是建立起来的沟通、交流渠道是畅通的，就一定会相互理解、相互鼓励。

（2）母亲表示对个案有了信心。母亲整个人“放松下来了”，并多次表示愿意用更多的鼓励、理解的方式与个案互动。

（3）学期末，个案被老师和同学们评为“最佳进步奖”。个案与同学、老师的关系也有了一定的改善，正逐渐被接受和认可。

6 反思与建议

（1）主要监护人要全程参与孩子情绪行为问题的干预活动。一旦孩子出现情绪行为问题，主要监护人要全程参与到干预过程中，要在轻松、积极和正面的氛围中相处，并有意识地配合、改善亲子互动模式，亲子关系很快就会朝好的方向发展，这也是孩子情绪行为问题得到改善的前提条件。

（2）母亲要保持尊重和理解孩子的意愿和需要，给予孩子时间和空间的自由。在保证安全前提下，留给孩子自由成长的机会，要视孩子为独立个体，保持一定边界感。

（3）母亲要继续改变和完善自己的家庭教育方式。建立良好的亲子关系需要一个长期的过程，随着孩子进入青春期，母亲要持续学习和掌握青春期阶段孩子的心理发展规律和特点，与孩子建立起“朋友”式的沟通方式，与孩子一起面对、分析和解决问题。

参考文献

[1]［美］佩格·道森，理查德·奎尔（著）．聪明却混乱的孩子［M］．北京：机械工业出版社，2022．

[2]杜亚松．注意缺陷多动障碍多模式干预［M］．北京：人民卫生出版社，2014．

[3]赵金霞，王美芳．母亲教养方式与幼儿行为问题、同伴交往的关系［J］．中国临床心理学杂志，2010，18（5）：664-666．

[4]张日昇．箱庭疗法［M］．北京：人民教育出版社，2006．

[5]蔡成后，申荷永．沙盘游戏模具收集与主题分析［J］．社会心理科学，2005，20（2）：47-51．