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注意缺陷多动障碍（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD）是一种普遍存在的神经发育障碍，起病于童年期，主要表现为与发育水平不相称的注意力缺陷或多动（与环境不相适应的过多活动）以及不经过思考的冲动行为[1]。全球儿童ADHD患病率约为7.2%[2]。其中60%～80%会持续到青少年期，50.9%持续到成年期的ADHD[3]。中国大陆、香港和台湾的ADHD患病率估计分别为6.5%、6.4%和4.2%，综合估计为6.3%[4]。ADHD容易导致儿童持久性学习困难、行为问题、社会交往障碍，严重影响儿童的学业成就、社会功能和身心健康，对儿童的健康成长极为不利。

沙盘治疗（Sandplay Therapy）是一种系统化的专业工具，在咨询师所创建的安全环境中，患儿能够制作场景、配置空间以及使用沙子、水和沙具运用于意象表达，从而达到治疗的效果[5]。沙盘治疗作为一种心理治疗方法，近年来被广泛应用于儿童心理治疗领域。本文就ADHD儿童的沙盘治疗国内研究进展做一综述。

1 沙盘治疗的理论基础

沙盘治疗是心理学家多拉·卡尔夫以荣格心理学原理为基础发展创立的一种心理治疗方法。沙盘治疗是在医患关系以及沙盘所营造的“自由与保护空间”中，将沙子、水和沙具运用于意象（积极的想象）的创建，促成ADHD患儿心灵深处无意识与意识之间持续性的对话[6]，由此激发治疗的发生和患儿人格（心灵与自性化）的发展。

心理学家多拉·卡尔夫创立沙盘治疗还受到威尔斯的“地板游戏”的影响。地板游戏是童年期的孩子们在地板上进行的各种游戏，例如在地板上运用各种玩具制作各种场景，演绎不同的故事。在沙盘治疗过程中，儿童选择不同的沙具，然后在沙盘中创设情境并进行角色扮演，以此促进个体更好地理解自己和他人，激发创造力和想象力，探索创造性的问题解决方式，以实现治疗的目的。沙盘治疗适用于各个年龄段的人群，尤其对儿童青少年具有天然的吸引力。

在沙盘治疗实践中，也深受人本主义治疗理论的影响。人本主义治疗理论强调与患儿共情以及个体的自我实现和整体人格，即将个体看作一个统一体，从整体人格的角度解释其行为，并认为自我实现是一种先天的倾向。该理论强调咨询师与来访者之间是平等、关切、温暖和开放的关系，治疗师应当以来访者为中心，以高度的同理心与来访者广泛共情。在沙盘治疗中，治疗师倾听与观察来访者的故事或游戏，并适时参与游戏或给予支持，最终促使来访者自身做出自然而然的改变。

2 沙盘治疗在ADHD患儿治疗中的应用现状

2.1 样本选择与治疗设置现状

于中国知网搜索2013—2023年期间关于沙盘治疗在ADHD患儿治疗中的实证研究文献，共发现16篇［7-22］。对这些文献进行初步统计，发现研究者们选择研究样本的主要来源是在医院相关门诊就诊的患儿［7-21］，只有少量的实证研究是在医院之外选取样本，如研究者王峰等[22]的研究是通过学校整群抽样法选择研究样本。治疗对象主要是孩子，仅有少量沙盘治疗的研究对象不只是孩子，还包括孩子的母亲与家庭［8，22］。

2.1.1 样本年龄

在现有的研究中，ADHD患儿主要分布在3～15岁之间。高霞等[15]研究的对象是3～7岁的学前儿童，而史可[13]研究的对象是6～15岁的中小学儿童。叶蓓[8]研究的对象年龄跨度最大，为4～14岁。目前未发现有针对成人ADHD的沙盘治疗研究。

2.1.2 样本量

排除个案研究，研究的样本量均达到30例的基本要求。样本量最少的是王峰等的研究，为32例。样本量最大的一项研究为280例，探讨了沙盘治疗对ADHD患儿症状及母子依恋安全水平的作用[8]。

2.1.3 治疗频次与治疗周期

治疗频次主要是每周1次［7-10，12-17，19-21］，也有研究是每周2次［11，18］，还有研究是两周1次[22]。排除一项以沙盘治疗为对照组而非观察组的研究[17]，以沙盘治疗为研究观察对象的实证研究治疗周期至少1个月[11]，治疗周期最长持续6个月。高霞等[15]在探讨整合心理行为干预模式对注意缺陷多动障碍学龄前儿童多动行为的改善研究中，将6个月的治疗周期分为治疗前期、中期与治疗后期巩固治疗期；王峰[22]等的研究治疗频次是每两周1次，持续12次，长达6个月。更多的研究治疗周期主要是3个月即12周［7-9，12，14，16，19-21］。所有研究每次沙盘治疗的时间均控制在50～60min［7-22］。

2.1.4 联合治疗

在这些研究中，有7项研究［7，9，12-14，19，21］没有明确提及药物使用情况；有9项研究［8，10，11，15-18，20，22］明确提及了药物使用情况，其中4项［8，15，16，22］明确说明没用使用药物治疗，其中5项研究［10，11，17，18，20］明确说明使用的药物是哌甲酯。张丽蓉等[16]研究者再探讨沙盘游戏对ADHD儿童的治疗价值及临床意义的研究中，只采用了一对一的沙盘治疗，没有联合其他任何治疗；更多的研究采用了沙盘治疗与其他治疗（如药物治疗［10，11，17，18，20］、行为干预［14，17］、团体辅导［11，18］、感觉统合训练［9，10］、生物反馈[13]等）的联合治疗形式。但是目前还没有药物治疗、物理治疗与沙盘治疗三者联合治疗的研究。高霞等[15]研究者在探讨整合心理行为干预模式对注意缺陷多动障碍学龄前儿童多动行为的改善研究中，采用了非药物治疗的联合治疗，其中包括物理治疗（安思定治疗仪）、沙盘治疗、生物反馈和感觉统合训练，结果显示联合治疗的效果显著高于常规干预组。朱慧丽[20]在探索沙盘游戏治疗技术对伴有焦虑症状的注意缺陷多动障碍疗效分析的研究中，采用的是药物治疗联合个体沙盘治疗，效果显示，药物治疗联合沙盘治疗的效果显著好于单纯药物干预组。有两项研究［11，18］采用了药物治疗联合个体沙盘治疗与团体治疗，效果显示，药物治疗联合个体沙盘治疗与团体治疗的效果显著好于单纯药物干预组。王琳[10]在药物治疗的基础上探索沙盘游戏疗法联合感觉统合训练在ADHD患儿中应用效果的研究结果显示，药物治疗与非药物治疗联合的治疗效果都非常显著，在药物治疗与感统训练的基础上再联合沙盘治疗的家长满意度更高，达90%以上。

2.1.5 沙盘治疗具体形式

在这些研究中，所有研究者都采用了一对一的个体沙盘治疗［7-22］，少量研究联合了亲子沙盘或者团体沙盘，如蔡芸在其研究中采用个体沙盘治疗联合团体沙盘[11]，研究结果显示这样联合的治疗形式可以有效改善ADHD患儿的社交功能。

2.2 治疗效果

2.2.1 观察指标与评估工具

在对ADHD患儿的治疗研究中，观察指标主要分为两类：一类是ADHD症状评估，一类是根据研究目的的不同对患儿的心理行为与社会功能问题进行评估。多数研究者采用注意缺陷多动障碍父母评定量表第4版（ADHDRS-IV-Parent）［12，15，18，21］和SNAP-Ⅳ评定量表（Swanson Nolan，and Pelham-IV rating scales，SNAP-Ⅳ）［8，14，22］对ADHD症状进行客观量化评估，这两种量表都是根据美国精神医学会制定的《精神障碍诊断与统计手册(第四版)》的诊断标准编制的。张丽蓉[19]在其研究中由经过培训的1名儿科副主任医师和3名心理测评人员组成评估小组，根据美国精神医学会制定的《精神障碍诊断与统计手册(第五版)》的诊断标准，与患儿家长进行结构式晤谈的方式评估ADHD症状，此方法值得借鉴。研究者邓玉瓶[18]在ADHDRS-IV-Parent量表的基础上还采用持续性操作测验软件（Conners’ Kiddie Continuous Performance Test，K-CPT）测量ADHD患儿的执行功能（注意力）情况。就心理行为方面，多数研究者［7，9，10，12-18，20，21］采用Conners父母用症状问卷（Conners Parent symptom Questionnaire，PSQ）对ADHD患儿的心理行为问题进行客观量化评估，也有研究者［9，10，17］采用瑞文测验联合型（Combined Raven’s Test，CRT-RC）对患儿的认知功能水平进行评估，蔡芸[11]在症状评估的基础上采用医院自制的自我管理能力和社会功能量表对患儿进行心理行为以及社会功能进行评估。此外，根据研究目的的不同，研究者们还采用Achenbach儿童行为量表（Child Behavior Check List，CBCL）[16]、Piers-Harris儿童自我意识量表（The Piers-Harris Children’s Self-Concept Scale，PHCSS）[19]、儿童焦虑性情绪障碍筛查表（The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders，SCARED）[20]，研究者们［8，22］还采用于海琴修订的Kerns依恋安全性量表（Kerns Attachment Safety Scale，KSS）对ADHD患儿亲子依恋关系质量进行评估。大多数研究是由ADHD患儿家长对患儿进行评估，也有研究者同时还采用了教师评估方式[13]，值得借鉴。

2.2.2 治疗效果

研究结果显示，沙盘治疗可以有效改善ADHD患儿的ADHD核心症状，其中6项研究明确指出，患儿的注意缺陷与多动—冲动两个因子存在显著效果［8，12，14，18，21，22］。研究结果还显示，沙盘治疗可以有效改善ADHD患儿伴随的情绪、行为，以及社会功能问题。9项研究完整呈现出了量表PSQ所有维度的结果［9，10，13，16，18，20，21］，这9项研究均显示沙盘治疗可以显著改善ADHD核心症状，其中只有1项研究显示焦虑因子在治疗前后不存在显著差异[21]；有2项研究显示在学习问题［14，16］或品行问题［16，21］不存在显著差异；有3项研究显示心身问题［16，20，21］不存在显著差异，这些可能与治疗的具体设置不同有关。沙盘治疗可以显著改善ADHD患儿的认知功能［9，10，17］。自制的自我管理与人际交往量表的结果显示，沙盘治疗可以有效促进ADHD患儿的自我管理行为与人际交往功能的改善［11，18］。研究发现，个体沙盘联合亲子沙盘可以有效改善ADHD患儿的亲子依恋关系质量［8，22］。

3 展望

本研究结果发现，有证据支持沙盘治疗可以有效改善ADHD患儿的注意力缺陷、多动与冲动的核心症状，并有助于患儿自我意识的提升，促进患儿的学业问题、亲子依恋关系以及同伴关系等社会功能的改善。但可能由于研究样本本身特质差异、实施干预的治疗师风格不同以及评估工具与重测间隔时间不同，使得研究结果存在差异。

尽管所有文献均证实沙盘治疗对ADHD患儿核心症状的改善疗效显著，但是对ADHD患儿社会功能的改善情况依然存在不一致，这可能与不同研究者采用的治疗模式不同有关。因为更多的研究者采用的是针对孩子的药物治疗、物理治疗以及康复治疗（沙盘治疗）三类治疗两两联合的方式进行治疗，如沙盘治疗联合物理治疗，或者联合药物治疗［10，11，17，18，20］，几乎没有研究明确说明将三者一起联合治疗，同时较少的研究将家长与养育家庭纳入干预范围。加之对疗效的评估缺乏长期随访研究。因此，沙盘治疗对ADHD患儿在临床上的有效性还需要进一步研究。未来在现有研究的基础上，基于中国ADHD患儿的样本特点，进行严格设计，开展药物治疗、物理治疗与沙盘治疗三类联合治疗研究，同时将患儿家庭纳入干预范围，并加强对患儿及其家庭的随访追踪研究，有望获取更有力的证据，为沙盘治疗在ADHD患儿治疗中的应用提供参考数据。

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