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1 案例背景

1.1 来访者基本情况

小梅（化名），女，21岁，某高校美术教育专业大三学生，广西桂林人。自幼父母关系不睦，高中时父母离异，随父亲与继母及异母弟妹共同生活，与继母关系紧张，与父亲的关系存在矛盾，仅与亲妹妹关系尚可。成长过程中，来访者长期缺乏家庭温暖，朋友较少，情绪多压抑于内心。高一年级父母离婚后，来访者出现叛逆行为，早恋期间曾遭受男友暴力对待，形成“男性不可靠”的认知观点，但又常感孤独，渴望他人陪伴。

1.2 主要问题

来访者因抑郁、焦虑症状反复发作前来咨询。此前曾于2023年11月首次就诊，经桂林市181医院诊断为“焦虑抑郁状态”，遵医嘱服用药物两周后，因副作用及经济原因自行停药。2024年8月复诊，被诊断为“抑郁复发，敌对情绪明显”，医生建议采取药物治疗结合心理咨询的综合干预方案。来访者自述抑郁情绪反复，情绪崩溃时偶尔出现割腕、自咬等自伤行为，存在轻生念头，但无实际行动。

1.3 近期生活事件

因家庭矛盾频发，自身情绪难调，来访者在暑假期间暂搬至北海闺蜜家借住，此期间与家人的联系几近断绝，亲子关系疏远冷淡。与此同时，交往半年的男友以“性格适配度较低”为由提出分手，来访者虽曾尝试调整，矛盾仍无法化解。实习时，还面临毕业设计的繁重任务和紧迫时间，常感焦虑疲惫，且与朋友时有摩擦，人际误解和自身情绪波动，让这段时期的生活状态更艰难复杂。

1.4 初始评估

通过焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、绘画心理分析及摄入性会谈等方式开展评估，结果如下。

（1）危机状态：存在自伤行为及轻生念头，但无即刻自杀风险（来访者表示“不难受时感受生活仍美好，希望好转”）；

（2）症状表现：情绪低落、焦虑、失眠、注意力难以集中，伴有头疼、恶心等躯体化症状；

（3）社会功能：能完成基础实习工作，但与家人、前男友的关系紧张，社交支持系统薄弱。

2 个案概念化

小梅因抑郁、焦虑问题主动寻求咨询，本次咨询是在医院确诊后，遵医嘱与药物治疗同步进行，以期加快康复进程。她坦言曾到访咨询中心一次，因主观感觉效果不佳而中断咨询，此次是在医生建议下再次尝试接受心理干预。小梅认为自身情绪问题由来已久，与家庭环境及个人心理弹性不足密切相关。目前呈现的焦虑、抑郁、失眠、情绪崩溃及躯体症状，可能与父母早年的教养方式有关：从小父母关系不睦，情感支持匮乏；后因家庭重组，家庭内部关系更为复杂，虽与父亲相对亲近，但仍时有矛盾产生。亲情温暖的缺失，使她形成焦虑型与逃避型并存的依恋模式。

小梅的情绪问题最早出现于高中阶段，自高一年级父母离异后相关症状逐渐显现，高中三年症状时轻时重，情绪崩溃时曾有自伤行为。她与父母之间形成的矛盾型依恋模式，也延续到了与男友的互动过程中。此前她曾尝试离家出走，希望脱离男友与家人独立生活，但未能成功，最终转向自我伤害以寻求暂时的情绪解脱。长期反复的抑郁状态，导致她与父亲关系紧张，与继母、异母弟妹冲突频发；不过从系统视角分析，抑郁症状的显现反而让她从父亲处获得了更多关注，在一定程度上缓解了自身的自责与自罪感。

小梅求助的核心动因，是症状已严重影响日常生活，加之权威人士建议，她希望通过心理咨询结合药物治疗的方式，尽快改善自身心理状态。

综合来看，小梅的心理问题与多重因素相关，父母教养方式、早年依恋关系、父母离异及家庭结构破裂等家庭因素是重要诱因。婴儿期未能与父母建立稳固的信任关系，导致安全感严重缺失，造成亲密关系建立困难；个性层面，她性格内向，不擅表达情绪，性格敏感怯懦，社会支持系统薄弱——亲人关系疏离、朋友数量稀少、情感关系不稳定，内心孤独感强烈，即便症状偶有缓解也难以持久维持。

目前小梅处于实习阶段，持续遵医嘱服用抗抑郁、抗焦虑药物，服用药物后偶有头疼、恶心等不良反应，但情绪状态相对平稳，睡眠、饮食正常，能顺利完成实习工作，与周围人相处关系良好，正逐步修复与闺蜜的关系，自我状态感知尚可。

3 咨询方案

3.1 理论取向与方法

整合认知行为疗法（CBT）、绘画心理分析、焦点解决短期咨询（SFBT）及沙盘疗法，旨在通过认知重构、情绪表达与目标聚焦，帮助来访者缓解负性情绪症状、改善人际关系，并建立积极的生活态度。

3.2 咨询目标

3.2.1 短期目标（第1-8次咨询）

危机干预：消除自杀风险，确保自伤行为频率降至0次/周（通过摄入性会谈及SAS/SDS量表监测）。

情绪稳定：SAS、SDS量表得分较初始值（56分、62分）下降≥10%，睡眠质量提升至每晚6小时以上。

药物依从性：提升服用药物依从性（通过同学监督及复诊记录进行验证）。

3.2.2 中期目标（第9-18次咨询）

症状缓解：SAS、SDS得分降至正常范围（≤50分），自伤行为完全消失，躯体症状（头痛、恶心）减轻。

社会功能恢复：与家人（父亲、妹妹）每周主动互动至少1次，人际交往圈拓展至3人以上（通过来访者自我报告及咨询师观察验证）。

自我调节能力：掌握2～3种情绪调节方法（如绘画创作、音乐放松训练），能独立应对轻度情绪波动（通过咨询过程中的行为记录评估）。

3.2.3 长期目标（咨询结束后3至6个月）

复发预防：抑郁、焦虑症状无复发，社会支持系统稳固（通过随访量表测评及重要他人反馈验证）。

创伤修复：逐步处理核心家庭创伤（如父母离异、重组家庭矛盾），建立健康的依恋模式（通过后续随访咨询或量表追踪评估）。

自我成长：形成积极的自我认知，能独立规划学业进程及职业发展方向（通过来访者自我报告及学业表现评估）。

3.3 咨询设置

时间与频率：共开展18次咨询，前期每周1次（每次50分钟）；后期每2周1次（每次延长至60～70分钟）。

药物治疗：咨询期间持续遵医嘱服用抗抑郁、抗焦虑及助眠药物。来访者曾因副作用（头疼、恶心）抵触服用药物，后在督导及咨询师建议下，提升药物依从性。

保密原则：严格遵守心理咨询伦理规范，仅在危机情况下（如自杀风险）披露信息，需来访者书面授权。

督导支持：本次咨询采用个体督导和小组督导相结合的方式，确保咨询过程规范与干预质量。

3.4 咨询方法

绘画疗法：通过“房树人”“情绪曼陀罗”投射潜意识情绪，替代自伤行为（严虎，2020）。房树人画如图1所示。

认知重构：挑战“我是孤独的”等负性信念，建立“我可以寻求帮助”的新认知。

焦点解决技术：聚焦“例外时刻”（如与初中同学重建联系的积极体验），强化改变动机。

沙盘治疗：“安全岛”练习重建内在安全感，处理早年依恋创伤。

图1 房树人画

Figure 1 House-tree-person drawing

4 咨询过程

4.1 初始阶段（第1-6次咨询）：危机评估与情绪稳定

目标：建立信任关系，排查自杀风险，缓解急性情绪困扰。

过程：建立咨询同盟，通过摄入性会谈收集病史及现状，使用房树人绘画帮助来访者表达压抑情绪，进一步了解来访者与家人的关系；教授情绪调节技巧（如深呼吸、正念），建议坚持药物治疗（来访者因副作用曾抵触，咨询师协助其与医生沟通并调整用药方案）。

4.2 中期阶段（第7-12次咨询）：认知重构与资源激活

目标：修正负性认知，增强社会支持，设定现实目标。

过程：认知重构方面，针对“自己没用”“没人关心”等核心信念，通过苏格拉底式提问挑战其合理性，引导来访者发现自身优势（如“实习能正常完成”“闺蜜愿意提供帮助”）；

绘画与沙盘疗法结合：通过“房树人”“曼陀罗绘画”及沙盘作品（如图2所示的“幻想”主题，渴望自由与开心），帮助来访者探索潜意识需求，强化积极动机；

焦点解决技术应用：聚焦“例外时刻”（如“与初中同学重新联系时感到开心”），鼓励来访者制定短期目标（如“每周与一位朋友主动联系”“完成一幅毕业设计草图”）。

图2 主题“幻想”沙盘

Figure 2 Sand table of the theme “Fantasy”

4.3 巩固阶段（第13-17次咨询）：复发预防与自我管理

目标：预防症状复发，提升压力应对能力。

过程：与来访者讨论“情绪波动时的应对策略”，如通过绘画日记或曼陀罗宣泄情绪、寻求闺蜜支持；处理毕业设计压力，协助来访者与辅导员沟通调整任务量，降低焦虑；鼓励来访者持续服用药物并定期复诊，逐步调整咨询频率（从每周1次过渡为每两周1次）（张明园，王高华，2024）。

4.4 结束阶段（第18次咨询）：回顾咨询与展望未来

回顾整个咨询过程，肯定来访者在咨询中的努力与进步，强化其自我效能感；引导来访者总结咨询中习得的技能（如情绪调节技巧、认知重构方法），并鼓励其在日常生活中持续运用；处理分离情绪，向来访者说明，咨询结束并不意味着完全断开联系，后续如有需要仍可预约回访咨询；与来访者共同制定未来应对压力和预防复发的计划，包括保持健康的生活方式、定期自我评估情绪状态等。

5 咨询效果

5.1 量化评估数据

SAS得分从咨询前56分（轻度焦虑）降到42分（无焦虑）；SDS得分从62分（中度抑郁）降到48分（无明显抑郁状态）；自伤行为未再出现，且无轻生念头；睡眠时长从咨询前每晚4～5小时提升至6～7小时；来访者自述“能正常吃饭，不再刻意节食”。

药物依从性：虽仍有轻微药物副作用，但能坚持遵医嘱服用药物并定期复诊，睡眠及饮食状况得到改善。

5.2 质性反馈数据

来访者自我报告，“咨询师没有评判我，让我觉得被理解，这是第一次有人认真听我说话”，咨询体验良好；“以前生气会憋着，现在会通过画画或找闺蜜倾诉，情绪平复得更快”，情绪调节能力提升；“以前觉得生活没意思，现在每天画曼陀罗时能静下来，感觉有盼头”，生活满意度提高。

学校辅导员反馈：“小梅之前很少参加班级活动，最近主动申请担任毕业设计小组组长，与同学沟通更积极。”闺蜜反馈：“她以前总说‘活着没意思’，现在会约我一起吃饭、看电影，还会分享她的画作，感觉整个人开朗了很多。”

咨询师观察：小梅咨询初期以被动应答为主，后期能主动分享感受，语速也比之前快；咨询初期坐姿僵硬，后期身体姿态放松，与咨询师眼神接触增多，还会身体前倾与咨询师分享感受。

5.3 社会功能恢复数据

家庭关系：咨询前，与父亲每月通话1次且常发生争吵，与继母零交流，与亲妹妹每月见面1次；咨询后，与父亲每周通话1次谈学业、健康，与继母保持基本礼貌互动，与亲妹妹每周视频通话 2～3 次，主动分享趣事。

人际交往：咨询前，仅联系1名闺蜜，因“恐男”拒绝恋爱；咨询后，重新联系2名初中同学并主动聚会，加入学校绘画社团每周活动，愿意尝试与异性正常交往，并保持边界。

学业表现：实习任务顺利完成；毕业设计进度正常。

5.4 症状复发监测数据

咨询结束后3个月随访结果显示：SAS得分43分（无焦虑状态），SDS得分50分（无明显抑郁状态），匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）得分7分；与闺蜜、同学关系良好，毕业设计顺利完成。

6 反思与启示

6.1 整合疗法的适用性

本案例中，绘画与沙盘疗法为来访者搭建了非语言表达渠道，有效弥补了其“不擅长表达情绪”的不足；认知行为疗法帮助其修正负性思维，焦点解决技术则增强了改变动机。这种多技术整合模式，对情绪表达困难、社会支持薄弱的抑郁复发个案具有较强的适配性。

6.2 危机干预的关键

针对存在自伤行为的来访者，需优先进行自杀风险评估，并与精神科医生密切合作（如督促规范药物治疗、跟进定期复诊）。本案例中，咨询师通过持续关注来访者的“生活动力”（如对未来的希望、对美好事物的留恋），成功降低了自杀风险。

6.3 文化与家庭因素的影响

来访者的抑郁症状与家庭结构（重组家庭）、亲子关系（父母离异、缺乏关爱）密切相关。咨询过程中，需敏感处理其对家庭的复杂情感（如对父亲的依赖与怨恨交织），未来可引入家庭治疗或系统式干预，从环境层面改善其社会支持系统。

6.4 咨询师的自我成长

在咨询过程中，咨询师曾出现“无力感”，尤其在来访者症状反复阶段更为明显。这提示：需加强督导与案例研讨，提升应对复杂个案的能力；把握“中立与共情的平衡”，避免过度卷入来访者的痛苦情绪；持续学习整合疗法技术，如系统学习创伤聚焦CBT（TF-CBT），以更好地开展早年创伤议题。

7 督导环节

本案例因来访者存在抑郁复发伴自伤行为、家庭系统复杂（重组家庭矛盾突出、亲子关系紧张），且咨询师在咨询后期持续感受到无力感，故引入督导支持，采用个体督导与小组督导相结合的形式。

督导建议：一是通过“时间线回溯”挖掘高中阶段创伤（父母离异、男友暴力），沙盘治疗加入“安全岛”练习修复依恋；二是建立“药物契约”（同学监督+咨询师定期提醒）提升药物依从性，明确“症状评分≥70分”时的转介流程；三是咨询师需通过正念呼吸练习剥离自身情绪卷入，加入同辈督导缓解职业倦怠。

督导效果显著：来访者自伤行为消失，药物依从性提升；咨询师的无力感缓解，掌握创伤知情疗法核心技术，形成“反思—督导—改进”的专业成长闭环。

8 结论与展望

本案例通过整合式咨询与专业督导支持，有效缓解了小梅的抑郁、焦虑症状，提升了社会功能，但家庭系统创伤未解决仍是潜在的复发隐患。督导的介入不仅优化了咨询策略，更促进了咨询师的专业成长，验证了“反思—督导—改进”闭环的实践有效性。

针对小梅的抑郁复发个案，后续干预需聚焦家庭系统创伤修复，动态监测症状波动，预防复发。专业发展层面，咨询师需系统学习创伤知情疗法与家庭治疗技术，强化整合式咨询（绘画、沙盘、焦点解决技术）的连贯性应用，提升复杂案例干预效能。学校支持层面，建议高校建立“咨询—督导—精神科”联动机制，为抑郁复发大学生提供全链条支持：心理咨询中心需配备整合式技术（如曼陀罗绘画、沙盘）的专业设备，定期针对整合技术应用专题小组督导；辅导员需参与危机干预培训，协助建立学生支持网络（如朋辈互助小组）。通过以上措施，可以形成“个体—家庭—学校”三位一体的支持体系，降低抑郁复发风险，提升大学生心理健康服务质量。

（注：本文案例已征得来访者书面同意并隐去全部个人可识别信息，符合心理咨询伦理规范。如需引用，敬请注明来源。）

参考文献

[1] 严虎. (2020). 绘画心理治疗: 对困难来访者的艺术治疗. 北京: 人民卫生出版社.

[2] 张明园, 王高华. (2024). 复发性抑郁障碍的临床特征与治疗进展. 中国神经精神疾病杂志, 50(8), 465-472.