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1 背景

1.1 个案基本情况

小A，女，20岁，某高校大二学生，来自双亲家庭，父母常年在外务工，另有一妹妹随父母同住，小A主要与祖父母共同生活，二者关系一般。小A无心理咨询史及精神科药物服用史，学业成绩优异，专业排名前10%，教师评价其“自律性强、责任感突出”。小A脸下半部分有明显的青春痘痕迹，身材中等，咨询初期曾因痘痕产生短暂自卑情绪，该情绪已通过医疗干预得到缓解。

1.2 发现途径

来访者因长期存在孤独感及毕业就业压力引发的人际关系焦虑，主动预约学校心理健康教育与咨询中心服务，其核心诉求为改善朋友关系、减少自我怀疑、修复与母亲的情感联结。

1.3 主诉

自小学阶段起，来访者便在意朋友是否有新朋友，若察觉朋友与他人关系更亲近，会产生被取代的强烈失落感；对朋友持有绝对化要求，若朋友未达心理预期，便会采取回避态度或作出负面评价。半年前，与来访者相处1年的好友小B与同学小C关系密切，来访者在三人互动中无法融入，多次引发口角；与母亲的关系也紧张。近期，出现失眠、注意力不集中、情绪易激动、划伤自己手臂的状况。

1.4 心理评估

根据许又新教授提出的心理病与非病诊断三原则评估（许又新，2018）：来访者心理冲突与现实处境相符，未变形、泛化；病程在两个月以上；精神痛苦无法自己缓解，社会功能受损，并伴有焦虑、失眠、自伤等症状。同时，结合焦虑自评量表（SAS）测验结果（71分），初步评估来访者存在严重心理问题。

2 问题成因分析

2.1 生物因素

来访者脸下半部分曾出现青春痘，引发短暂的自我认同困扰，但已通过医疗干预得到缓解，无直接生理疾病影响。

2.2 社会因素

第一，家庭支持缺失。父母常年缺位，导致来访者情感陪伴不足，母亲不能及时满足其情绪需求；父母对妹妹的偏爱，让她体验到被忽视感。

第二，人际关系压力。好友关系的突然断裂，触发来访者早年被抛弃的创伤体验，长期对朋友的高心理预期，导致关系紧张。

第三，成长经历影响。来访者童年时期曾遭受校园暴力，无人及时察觉并干预欺凌行为；成长过程中频繁更换生活环境，难以建立稳定、亲密的人际关系模式。

2.3 心理因素

第一，自我认知偏差。来访者对自我标准极高，形成“我必须在关系中占据主导地位”“他人必须符合我的期待”等不合理的认知观念；理想自我与现实自我间的差距，导致其怀疑自己的能力；与朋友和母亲关系紧张，强化了“我无法与人建立稳定关系”的消极认知。

第二，情绪调节能力不足。面对冲突时，来访者易产生焦虑、过度敏感的问题，对他人的言行过度解读，继而出现失眠、伤害自己等反应。

3 咨询设置

3.1 时间与频率

每周1次，每次50分钟，共12次。

3.2 咨询目标

短期目标：（1）识别自动化思维与认知错误；（2）降低友谊焦虑（SAS得分≤50分）；（3）减少自伤行为。

长期目标：（1）重建合理自我认知，提升自我效能感；（2）修复母女情感联结；（3）终止自伤行为，接纳关系的动态性，形成非中心化的人际关系视角。

3.3 理论取向

认知行为疗法（CBT）：聚焦“思维—情绪—行为”的交互作用，利用识别自动化思维、挑战认知偏差、行为实验等技术，帮助来访者修正不良认知，建立更合理的思维模式，进而改善情绪状态与行为表现（Beck，2024）。以结构化、目标导向的咨询过程，促进来访者实现自我探索与成长，增强自信心，逐步实现咨询目标，提升其应对生活困境与心理问题的能力。

4 咨询过程

4.1 第一阶段：关系建立与问题澄清（第1-2次）

第1次咨询的核心任务是与来访者建立信任关系，收集个案资料，澄清问题，引导其识别自动化思维。咨询师以温暖、接纳的态度接待来访者，运用共情技术让来访者感受到被理解和尊重，信任关系很快建立起来。

第2次咨询采用苏格拉底式提问，引导来访者探索“守时要求”背后的认知逻辑。例如，来访者：“我守时，朋友怎么能不守时？”咨询师：“守时是你的价值观，但‘朋友不守时’是否等于‘朋友不重视你’？”来访者反思：“我把‘火车的固定规则’套用到了朋友关系上，忽略了人际关系的灵活性。”经由苏格拉底式提问，来访者首次察觉到自身存在“以自我标准约束他人”的认知偏差，认知模式发生了一定程度的改变。同时，咨询师引导她学习并完成三栏表的初步填写。

4.2 第二阶段：认知调整与情绪缓解（第3-4次）

此阶段的核心任务是引导来访者对比“1年友谊”与“2周友谊”的价值逻辑，使其发现“重要性不等于相处时间长度”的认知误区；帮助来访者建立“每个人都不完美”的合理认知，接受自我与他人的差异，人际认知能力得到提升；同时教授情绪监控方法，使其掌握“情绪急救三步骤”（暂停当前行为—识别情绪—替代行为），让来访者记录焦虑触发情境，分析背后的非理性思维。通过系统脱敏、真实性检验、换位思考等干预技术，来访者开始尝试降低对朋友、母亲的期待，焦虑情绪有所缓解，自伤行为频次减少，承认“自己并非十全十美”，原有非理性认知闭环被打破。她逐渐学会以更客观的视角看待人际互动中的摩擦，咨询师同步布置家庭作业：要求来访者每日记录3处体现他人善意的细节，逐步构建个人人际支持资源列表。

4.3 第三阶段：认知深化与行为改变（第5-7次）

第5次咨询继续寻找缓解情绪的方法，持续减少自伤行为，通过设计行为实验验证新建立的合理认知，强化适应性行为模式。咨询师设计“朋友迟到20分钟”的情景模拟任务，引导来访者观察自身情绪反应变化，并记录焦虑值（0～10分制），此时焦虑值从8分降至4分；用思维（情绪）改变表记录“自动化思维—情绪反应—合理反应”，如将“朋友疏远我=我不好”调整为“朋友有自己的社交需求，与我的价值无关”，形成适应性行为模式。

第7次咨询时，来访者报告“以前的自己太傻，傻到伤害自己”，目前自伤行为已完全终止。开始出现“朋友可能有突发状况才会迟到”“朋友也应该有自己的朋友”等合理认知，意识到以前的自己要求太高，并主动邀请朋友周末一起散步。来访者还表示，在记录他人善意细节的过程中，她发现了很多之前被忽略的美好瞬间，如朋友在她难过时默默递来纸巾等，这些细节让她内心充满温暖，对人际关系有了新的感悟。她开始理解“每个人都有自己的生活和节奏，不能把自己的期望强加给别人，要学会尊重和包容”。同时，她也更加珍惜身边的人，愿意主动付出和关心他人，人际关系逐渐得到改善。

4.4 第四阶段：家庭关系修复（第8-10次）

第8-9次咨询采用空椅子技术（Perls & Hefferline，2023），模拟童年时期被母亲忽视的场景，引导来访者表达压抑的情绪。在模拟场景中，来访者起初情绪激动，声音颤抖地诉说着多年来内心深处的委屈，如：“为什么你总是看不到我？我在你眼里就那么不重要吗？”随着倾诉的深入，来访者的情绪逐渐得到释放，开始能够平静地回顾被忽视的经历，并且尝试站在母亲的角度理解当时可能存在的困难，如母亲工作繁忙、自身情绪状态不佳等。咨询师适时给予共情和引导，帮助来访者进一步梳理情绪，认识到这些压抑情绪对当前行为和认知的影响，为后续的认知调整奠定基础。为了巩固干预效果，咨询师布置每周与母亲进行15～20分钟无目的沟通的家庭作业（Satir et al.，2016）。

第10次咨询时，来访者告诉咨询师，上个周末她第一次向母亲表达情感需求。母亲听后先是愣住了，随后眼眶泛红，紧紧地抱住了她，轻声说：“女儿，妈妈以前做得不好，以后妈妈会多关心你。”来访者感受到母亲的温暖回应，长久横亘在母女间的情感隔阂逐渐消融。在后续的咨询中，来访者表示，自己与母亲的交流变多了，不再像以前那样充满隔阂；自己的情绪也更加稳定，不再轻易因为一些小事而陷入低落和自我怀疑，内心逐渐坚定，自伤行为完全停止；在面对生活中的困难时，她有了更多的应对方法、勇气和信心。

4.5 第五阶段：巩固与预防复发（第11-12次）

为了巩固咨询效果与预防情绪复发，咨询师与来访者共同制定了详细的后续行动计划。一方面，引导来访者持续记录每日的情绪变化和触发事件，通过自我观察提升对自身情绪的敏感度，以便在情绪出现波动时，能够及时察觉并运用学到的情绪调节方法应对。另一方面，鼓励来访者拓展社交圈子，积极参加感兴趣的活动，如读书小组、瑜伽课程、手工制作等，在新的社交互动中积累成功经验和赋予更多希望，提升自我价值感和人际交往能力；从更广泛的层面获得情感支持和心理满足，降低因单一人际关系问题而导致情绪复发的风险。

5 效果评估

5.1 量化评估

焦虑水平：SAS得分从71分（重度焦虑）降至42分（正常范围）；

自我效能感：采用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）评估，得分从20分（中等水平）提升至33分（较高水平）；

家庭关系：家庭亲密度量表得分从58分（疏离状态）提升至75分（亲密状态）。

5.2 质性评估

来访者表示，现在能接受朋友拥有自己的生活，不再强迫自己追求完美；遇到困难时，头脑中会浮现很多应对的方法；与母亲沟通时不再紧张，第一次真切体会到母亲的关心与重视。母亲间接反馈，女儿愿意和她分享学校的事，假期回家时也会给妹妹带小礼物。最后两次咨询中，来访者坐姿放松，眼神交流频次增多，能主动笑谈生活趣事，社会功能已恢复至正常水平。

5.3 随访结果

咨询结束后的1个月随访显示，来访者未出现焦虑复发迹象，再无自伤行为；能持续运用三栏表调整认知思维，母女每周视频沟通坚持良好，社交圈扩展至3～4个固定朋友。

6 案例亮点与专业启示

6.1 咨询亮点

采用“认知觉察—行为改变—家庭修复”的阶梯式干预咨询过程，符合CBT循序渐进的原则，适配来访者悟性高、行动力强的特点；针对自伤行为，采用系统脱敏技术和情绪监控方法的教授相结合，形成双重保护机制；结合我国家庭缺位的文化背景，采用“空椅子技术+家庭作业”结合的方式，突破亲子远程沟通的限制，有效修复母女情感联结，这一技术应用是本土化适配调整的体现。

6.2 专业启示

青少年友谊焦虑、自伤行为的产生，常与早期情感创伤相关，咨询过程中需兼顾当前表层问题与深层根源；对于高自我要求型来访者，CBT的结构化技术（如三栏表梳理法、行为实验等）能快速帮助其打破非理性认知闭环；自伤行为的终止是评估咨询效果的重要指标，但需警惕替代性不良行为的出现，需持续进行行为监控与情绪管理训练；家庭支持系统的修复是来访者实现自我接纳的重要基础，咨询中需重视家庭环境对青少年心理状态的深远影响，尤其对于存在情感创伤的个体而言，家庭关系的重建往往比单纯的认知调整更具根本性作用。

（致谢：本案例公开发表已获得来访者授权同意。）

参考文献

[1] Beck, J. S. (2024). 认知行为疗法：基础与应用 (第3版, 王建平 等译). 北京: 中国轻工业出版社.

[2] Perls, F., & Hefferline, R. (2023). 格式塔治疗：人格中的兴奋与成长 (吴思樾 译). 南京: 南京大学出版社.

[3] 许又新. (2018). 心理治疗基础. 北京: 中国轻工业出版社.

[4] Satir, V., Bitter, J., & Krestensen, K. (2016). 萨提亚家庭治疗模式 (聂晶 译). 北京: 世界图书出版公司.