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1 背景

1.1 个案基本信息

人口统计资料：来访者Z，男，独生子，父母均为公职人员，家庭经济状况良好。

初始印象：身高180cm左右，体形标准，咨询动机强烈。

主诉和求助过程：近一周以来，来访者Z称自己对2名朋友同时有好感，在二者选择上出现纠结和痛苦。当想到和他们进一步发展感情时，会感到很迷茫和焦虑，不懂如何表达自己的爱且会产生自我怀疑，会将错归咎于自己。来访者Z多次表述自己不值得被爱，不想成为别人的负担，需要通过他人定位自己的目标。

既往史：无就医诊断。

1.2 个案行为表现

情绪极度内耗、焦虑、无助；睡眠上出现失眠，质量差；学习没有动力，上课分心、专注力下降。寻找母亲倾诉感情上遇到的困扰，但没有什么帮助。Z在与父亲、舍友、亲密关系中，多次提到自己不值得被爱。

1.3 评估诊断

1.3.1 主观情绪报告

对Z进行心境检查，请来访者对其当前一周的情绪强烈程度进行1～10分打分，来访者报告：焦虑10分、无助8分、烦躁8分。

1.3.2 问卷测评

考虑到来访者低自尊的状态从童年时期一直影响到现在，因此参照来访者Z的新生心理测评结果，症状自评量表（SCL-90）中，当个体在某一因子的得分大于2分时，即超出正常均分，则个体在该方面就很有可能有心理健康方面的问题。结果显示：总分263，阳性项目数78个。具体情况为：躯体化2.33，强迫症状3，人际关系敏感3.33，抑郁2.77，焦虑3.3，敌对2.67，恐怖2.57，偏执2.67，精神病性3.4，其他3.14。提示可能因苛求细节和追求完美，对自身和他人要求较高，造成了行为和思想上的一些困扰；情绪体验上会产生郁闷、压抑、烦躁、焦虑不安等感受。

第二次咨询进行自尊量表的测评，得分19。

1.3.3 整体评估

根据来访者主观情绪报告测评结果和首次咨询访谈情况，来访者Z的情绪：近2周焦虑、无助、难过；认知功能：精神和智力正常，语言表达流畅，现实检验能力完好，人格相对稳定；学习功能：学习动力减弱，不知道自己应该干什么，学习效果较差；人际交往能力：在意别人的看法，在交往中会采取妥协和退让策略，并对日常生活学习造成了较大困扰；饮食正常，睡眠欠佳；无幻觉和妄想，无自杀自伤意念。

考虑到来访者Z的问题，是因低自尊引起情绪困扰的一般心理问题，属于日常心理咨询范畴，情绪困扰持续时间为2周，症状尚属可控状态，且来访者自知力较好，求助意愿强烈，因此评估为不符合精神障碍的标准，未推荐就医。且来访者Z的认知能力较好，自我觉察和自我反思能力强，适合采用认知行为疗法对其进行认知和行为调整。

2 咨询方案具体内容

2.1 咨询目标

短期目标：（1）学会正确觉察、表达情绪，缓解人际敏感；（2）识别不合理认知，重塑对不合理信念的解释；（3）增加新的合理积极认知的经验，挖掘更多积极心理优势资源、发展特长，提升有效应对学业、人际和生活的能力。

长期目标：提升积极心理品质，完善人格，提升自我价值感，增进其独立应对生活挑战的信心，并提升人际交往能力，促进亲密关系和谐。

2.2 咨询次数与时间安排

个体咨询：每周1次，每次60分钟。

团体辅导：参加积极心理团体心理辅导、线上正念冥想营。

2.3 咨询具体方法与原理

2.3.1 个案概念化

在与来访者Z的咨询过程中，挑选出Z最具有代表性的情境进行具体分析，运用苏格拉底式提问方法，实施箭头向下技术（王璐 等，2018），对Z经常出现的自动思维持续发问，可以挖掘Z的“我是不值得被爱的”核心信念。信念向下挖掘让个案概念化在纵向上得以贯穿。在咨询中用于箭头向下技术展开讨论，让Z在纵向发展的方向上理解自己为什么会出现典型情景之下的不良情绪。让Z看到问题背后的各级信念及应对策略，是自身症状形成发展的原因和维持因素，并且了解这些信念的形成是和早期自身的相关生活经历密切相关。

综上所述，基于贝克的理论（Beck，2013），对来访者Z的个案概念化如下：在童年和青少年时期，Z受到父亲贬低、严厉、否认、不认可的对待；初中受同学孤立和校园霸凌（起源）。因此，Z形成了这些核心信念“我不值得被爱，我不够好”。出现的中间信念为“都是我的错、我一定要对所有人负责”“生活必须要有规律（吃饭、作息、学习、交往）、一定要对所有人好、期待别人可以做出改变”，他用努力学习、自我要求高、在意别人的想法，较为顺利地应对了过往的问题。最近，这些核心信念在关系的相处中出现激活（促发因素）。因此，Z开始出现很多自动化思维（机制），包括“不被重视”“父母不会错，错的是自己”（症状、问题），他用隐忍、暴力沟通、妥协应对，但没有得到正面的反馈（促发因素），这让他更加焦虑、愤怒、低落、失眠（症状、问题）。

2.3.2 认知行为疗法相关技术

认知行为疗法（CBT）是一种以目标为导向、聚焦于问题解决、结构化的心理治疗方法，强调帮助并教会来访者识别、评估及应对其功能不良的想法和行为，以更现实、具有适应性的想法和行为生活，改善不良情绪，最终成为自己的治疗师。已有研究证实，认知行为疗法在抑郁、焦虑情绪、失眠等情绪困扰方面具有显著的干预效果。本文在认知行为疗法的方法技术上，更多使用中国香港认知治疗学会主席黄富强教授传授的方法，该方法源于其在注册系统中申请的二年认知行为治疗连续培训项目，如在识别自动化思维时，运用身心思维自我分析表寻找来访者Z的思维、行为、情绪、身体反应的模式及思维陷阱类型（黄富强，孙玉杰，2010），进一步帮助来访者建构自己不合理认知信念的恶性循环图，并通过活动尺的方法提升来访者的动力，激发其正面的情绪，以及使用“五常法”缓解负性事件引起的自动化思维和思维陷阱；在帮助来访者合理化中间信念时，使用寻找规条及放宽规条尺、人生大事回顾练习等方法，帮助来访者慢慢改变生活的方式；在关键建立平衡的核心信念时，使用行为激活及行为验证、均衡生活自省练习等方法，帮助来访者重塑和建立新的认知图式；最后巩固与预防阶段，使用旧我和新我练习、积极优势清单等，帮助来访者悦纳自我、肯定自我价值感。

2.3.3 低自尊者的不合理归因方式

归因理论解释的是人们如何看待自己及他人行为的原因，归因方式影响人的信念、情感和行为。从维纳的三维归因模式来看，来访者Z过去经常将“成功”的事件归结于外部的因素（如“只是运气好、任务简单”），而不是自己的能力与努力，甚至否认成功的发生（如“这根本没什么”）。相反，当遭遇挫折的时候，他从自己能力不足上找原因（如这是因为“我不行/不够好/不配”）。长此以往，来访者Z逐渐迷失自我，找不到自我价值感。

3 咨询过程

3.1 第1次咨询：评估并找出重点问题，引入结构化探索

来访者第一次主动咨询，在建立关系、共情关注的基础上，首次咨询面谈主要分为三个阶段。

3.1.1 准备阶段

（1）简单介绍心理咨询的含义，并与来访者遵守保密、尊重、客观、负责、信任的原则；

（2）让小Z说出对咨询期望的目标，为找出的问题排序；

（3）引入CBT，介绍其基本工作原理和对心理疾病的良好效果，增强来访者对咨询的信心。

3.1.2 评估阶段

（1）澄清来访者咨询期望目标后，对具体问题排序，制定具体、可评估的治疗目标与计划；

（2）根据来访者首要解决问题，用情绪温度计了解来访者近一周的心情，了解Z近期遭受情绪困扰的具体事情发生经过，让Z描述典型的一天，关注情绪、行为、想法的变化。

3.1.3 总结与反馈阶段

（1）总结及回馈：给予希望，肯定来访者，激活求助动机；讨论来访者的反馈；

（2）布置家庭作业：继续觉察引发事件带来情绪、行为、想法的变化，并记录下来，以便下周进行讨论。

3.2 第2-4次咨询：初始个案概念化，寻找自动化思维下的行为、情绪及身体反应的模式，建构恶性循环图

3.2.1 正确觉察、表达情绪

使用情绪温度计，了解来访者一周以来心情的总体情况，以及重点关注来访者期待解决的咨询首要问题引起的情绪变化情况。

3.2.2 了解来访者自动化思维下的行为、情绪及身体反应的模式

（1）具体与来访者了解该情绪背后的自动化思维、行为及身体反应，填写身心思维自我分析表；

（2）找出类似典型的自动化思维的成长经历，以及该自动化思维背后的情绪、行为及身体反应，继续填写身心思维自我分析表；

（3）向来访者解释思想陷阱的含义，让来访者从身心思维自我分析表中发现思维陷阱，了解思维陷阱对自己生活的影响。

3.2.3 建构恶性循环图

归纳身心思维自我分析表中来访者在每个部分的共同特点，画出来访者的恶性循环图，让来访者察觉消极的自动思维引发情绪反应的恶性循环。

3.3 第5-6次咨询：认知重评：识别自动化思维

（1）建立及推行五常法。自动思维的出现，往往是因为来访者对典型情境的想法过于局限，缺乏对这些情景变通的思考能力。五常法是指在选择一例引起来访者典型情绪困扰的引发事件下，采取第一法：常留意身体警告讯号；第二法：常唤停负面思想，脑袋停一停；第三法：常反问自己；第四法：常分散注意力；第五法：人生金句。这样，消极的自动思维就不会再引发情绪反应的恶性循环。

（2）画出良性循环图。

（3）利用活动尺提升来访者的动力及正面情绪。

（4）引导合理化归因。

3.4 第7-8次咨询：合理化中间信念，寻找规条及放宽规条

（1）人生大事回顾练习；

（2）列出与来访者相关的规条（规则、人生态度），或者给予来访者个人规条问卷；

（3）改写规条的方法。分析来访者每条规条的好处和坏处，以及各项分值及总分，利用规条尺与来访者制定具体目标，改变生活状况。

3.5 第9-10次咨询：建立平衡的核心信念，行为激活及行为验证

（1）均衡生活自省练习；

（2）定下具体目标，行动策略及行动成功指标，鼓励及讨论推行目标时的各种情况及问题，改变策略及成功指标；

（3）行为验证练习。

3.6 第11-12次咨询：巩固与预防：找回爱自己的信心

（1）旧我和新我练习；

（2）优势清单；

（3）填写自尊量表、人际敏感量表，讨论前后量表分值的变化；

（4）总结及反馈。

4 咨询的效果（量化评价、质性评价）

4.1 量化评价

第12次咨询结束后，让来访者Z进行SCL-90和自尊量表的测评。

自尊量表结果得分29分，比之前第2次咨询的得分高10分，说明来访者Z的自我价值感和自我接纳度得到改善。

SCL-90测试结果显示：总分196，阳性项目数50个。具体情况为：躯体化1.92，强迫症状2.4，人际关系敏感2.56，抑郁2.62，焦虑2.2，敌对2，恐怖1.43，偏执2.17，精神病性2.1，其他2。最近该结果与新生心理测评结果比较得出，来访者Z在强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑等维度方面得到改善。

4.2 质性评价

4.2.1 来访者反馈

该生共参与了12次个案咨询，12次咨询后自我感觉变化很大，从自我否定到自我接纳，从“自己不值得被爱”到“我可以值得被爱，先爱自己”的转变，对自身改变和目前的心理状态较为满意，看到了很多希望。在关系中不再强烈期待和要求别人做出改变，学会拒绝一些以前为了讨好别人的事情，更看重关系中的稳定和理解。认识到重新养育自己才是最重要的，学会了一些调节情绪的方法，并愿意在实践中尝试进一步寻找、发展自己的资源和优势。

4.2.2 咨询师评估

来访者在参与咨询前，一直以来参加了很多活动，在人际关系中也不懂拒绝，很迷茫，找不到方向，对自己产生怀疑和否认。从第6次咨询开始，来访者整体状态一次比一次好，更明确自己近期要达成的目标，动力感增强，咨询中神态表情从紧绷自卑到现在的从容自信交流，言语中多次提到对期待他人为自己而改变不再强烈要求；在关系中从过去以他人为中心到转向关注自己内心、尊重自己的想法，不仅仅只会向别人求证，对自己的想法没有以往质疑。整体而言，有了较强的改变动机，并能付诸行动。

5 讨论（案例反思与存在问题）

5.1 案例反思

低自尊是对自己的品质和价值有负面的信念，低自尊者常常认为自己不够好、没有能力、配不上自己身边的人等（李春萍，2023）。在关系交往中，低自尊往往认为自己不值得被爱、配不上伴侣、注定得不到幸福。埃里克森人格发展阶段理论也指出，处于青春期的孩子如果没有很好处理自我同一性和角色混乱的冲突，会形成不确定性或无价值感，也就是低自尊的出现（尚珺，吴国来，2014）。其中，早期经验对自我同一性及自我价值感的确认起着关键的作用，而认知行为疗法是让来访者重塑早期经验中不合理信念的认知，以及建立新的认知经验的一种好办法（罗佳 等，2018）。

在个案干预过程中还发现，以下因素也对个案的发展起到至关重要的影响：（1）作为结构化的治疗方法，认知行为的作业练习方法尤为重要。每周布置给来访者的家庭作业，要在下一次咨询时及时跟进和反馈；（2）每次咨询坚持使用情绪温度计，可以了解来访者整体的心境状态，以及对咨询具体事件的进一步分析。

5.2 存在的问题

在进行该个案咨询中发现，可以整合不同咨询取向的流派，促使来访者的个案概念化更清晰，仅仅使用认知行为疗法会比较局限。例如，带着来访者Z发现自己的核心信念，源于早期经验特别是父亲对来访者的影响，采用家庭治疗的方法或许可以更好帮助来访者重塑过去早期经验的认知图式。

（致谢：本案例公开发表已获得来访者授权同意。）

参考文献

[1] 王璐, 翟博宇, 李娟. (2023). 1例大学生抑郁焦虑认知行为治疗的个案概念化报告. 中国心理卫生杂志, 37(10), 846-853.

[2] Beck, J. S. (2013). Cognitive therapy: Basics and beyond (张怡 等译). 北京: 中国轻工业出版社. (Original work published 1995).

[3] 黄富强, 孙玉杰. (2010). 驾驭焦虑：认知治疗自学/辅助手册. 北京: 教育科学出版社.

[4] 李春萍. (2023). 1例基于短程整合取向的低自尊高职大学生心理咨询案例报告. 心理月刊, 18(19), 203-205.

[5] 尚珺, 吴国来. (2014). 自我同一性与自尊、依恋及同伴关系. 心理研究, 7(1), 6.

[6] 罗佳, 李占江, 刘竞. (2018). 一例社交焦虑障碍的认知行为治疗——基于案例解析的干预. 中国心理卫生杂志, 32(4), 292-297.