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1 引言

在全世界范围内，智力障碍的患病率约为1%，其中约有0.6%是严重智力障碍[1]，他们在认知能力、沟通能力和社交能力等适应性能力上都存在不同程度的缺陷，这将显著降低他们应对生活事件的能力。Bigby等人发现随着医疗水平的进步智力残疾者的预期寿命在逐步增加[2]，然而他们还要面临就业困难、婚姻家庭、社会支持和接纳等带来的心理问题和精神压力。有研究发现焦虑、抑郁、恐惧、攻击性自闭和愤怒等心理问题在智力残疾群体中也是比较常见的。此外，Cordeiro等人的研究发现智力残疾者的焦虑、抑郁问题与某些遗传综合征具有显著的共病率，即遗传因素可能会进一步增加一些智力残疾者的心理脆弱性。Henderson及其同伴的研究证明，智力残疾者出现心理问题的几率是普通人的7倍。

智力残疾曾被认为是一种永久性疾病，然而Smith等人发现，随着时间的推移，智力和社会适应能力可能会发生变化，甚至可以通过人类发展培训、特殊教育项目、生活技能培训和职业培训等策略来获得一定程度的提高［10］。心理康复可以帮助智力残疾者恢复身体功能、克服障碍，以健康的心理状态充分平等地参与社会生活，在高层次的功能康复中有着重要的作用和影响。但是，正如Gallagher所指出的，关于心理康复在智力残疾群体中的实践，几乎没有有效的研究或资源。文献的增长可以在一定程度上反映学科的发展，我国学者邱卓英、张爱民、蔡飞鸣等人对1989至2009年心理康复的相关研究进行关键词词频分析后发现推动我国心理康复领域文献增长的十个关键词分别是“心理问题”“心理反应”“精神病人”“情绪障碍”“A型行为”“社会心理”“SCL-90”“心理护理”和“精神医学”，这其中并没有智力残疾相关的研究。进一步进行文献检索发现心理康复在我国智力残疾群体中的研究和实践仅在个别领域有尝试，因此本文拟就心理康复在智力残疾群体中发展应用不足的原因、问题和未来发展进行分析和探讨。

2 心理障碍的评估和诊断

心理学专业已经在智力残疾领域进行了长达一个多世纪的深入探究[16]，心理学家也长期致力于提高智力残疾者的生存质量，并在智力残疾者的评估治疗和教育规划中发挥了极大作用[17]。但是心理康复在智力残疾群体中的研究和实践却很少，其中一个很大的原因就是明确诊断和评估智力残疾者的心理障碍是很困难的 。传统环境中，心理学工作者很少有机会评估智力残疾者的心理障碍。普通临床医生虽然可以接触到相对较多的智力残疾者，但是他们往往会因为缺乏专业的心理技能而仅仅关注生理健康忽视心理障碍。早在1982年Reiss等人就发现临床医生有将共存的心理健康问题解释为智力残疾者的所固有特征的倾向，他们将其称之为“诊断性遮蔽”。遗憾的是，现在这种困境仍然无法有效避免。在《残疾人评估和干预指南》中，诊断性阴影被公认为是智力残疾者心理康复的持续性障碍。

目前国外虽然有一些评估智力残疾患者心理问题的量表，但是他们的有效性和临床价值仍然很有限[25]。在我国诊断和评估智力残疾者心理问题的大多数研究都是使用的SCL-90[14]，作为一个仅具有筛查功能的量表其内容和评价标准很明显不适用于认知能力存在的缺陷的智力残疾者。

3 心理干预方法

很多研究曾质疑心理康复对于智力残疾者的有效性和适用性[20]，但是目前对智力残疾者心理问题进行干预的方法主要有系统疗法、群体疗法、行为放松、正念疗法、认知分析疗法、叙事疗法和认知行为疗法等。这些干预方法都注重结合参与者的实际情况，干预的过程中个体都是积极主动的参与者而不是被动的接受者，心理康复注重的不仅仅是恢复本身，更重要的是在恢复的过程中相互合作，为个体成长提供支持。

考虑到严重智力残疾者在沟通技巧和理解上的局限性，Whitaker和Hassiotis等人对叙事疗法、认知疗法等方法对严重智力残疾者的有效性进行了研究，结果表明这些方法在严重智力残疾者心理康复中的作用似乎并不明显[30]。Wark曾在2012年使用叙事疗法对四名患有不同程度智力残疾的人士进行干预，干预效果比较理想，但是该研究对叙事疗法在严重智力残疾者心理康复的有效性上还是模棱两可。Nicoll 和 Unwin等人分别在2013年和2016年提出了同样的问题，说明这些干预方法的普适性和可及性尚未得到很好的解决和验证。其实早在2005年的时候，Willner就注意到咨询技术的有效性问题并提出对于严重智力残疾者，可以通过使用替代通信系统来提高认知行为疗法等方法的有效性，可惜这一方法似乎尚未得到验证和支持。

游戏治疗法是我国儿童智力残疾者心理康复中使用频率较高的一种方法［38］。王顺妹的研究认为游戏不仅具有诊断作用还在智力残疾儿童安全需要满足、认识和情感矛盾调节、不良情绪宣泄、获得快乐感和成功感上具有重大作用。王利平等人的研究也肯定了游戏的诊断和康复作用，但是这些研究都是理论叙述，缺乏实证研究和证据支持，而且仅凭游戏就确定诊断结果似乎没有太大的说服力。另外，一些研究表明，艺术化治疗手段如舞蹈、音乐、戏剧、绘画、运动等对智力残疾者的长期持久改变具有一定的现实意义。

4 严重智力残疾者的心理康复

据报道，严重智力残疾者出现心理健康问题的几率为22.4%[45]，高患病率和潜在的持续心理健康问题需要我们给予特别关注，但是这一领域的研究似乎并不容易。其一，一项对儿童和青少年智力残疾者心理健康跟踪调查14年的纵向研究表明，严重智力残疾者的康复能力可能较差，因此常规化干预方法可能不是最佳选择[46]。其二，上述关于心理干预方法的论述中曾提到诸如认知行为疗法等相对有效的干预方法似乎并不适用于严重智力残疾者，而且目前尚未有有效的方法或措施来替代或弥补这一缺陷。其三，严重智力残疾者可能对干预方法的感受性更敏感，但是介于表达能力的限制他们在产生不适时或许很难及时地给出报告，因此与其他人相比，对严重智力残疾者的干预强度和方法上可能要更加慎重。第四，虽然很多临床医生和心理工作者对严重智力残疾者的心理健康需求有一定的认识，但是针对严重智障患者心理健康需求的研究和实践依然少的令人担忧。突破这些问题，找到有证据支撑的干预措施来治疗严重智障患者的心理健康问题，是研究者和实践者共同的责任。

5 心理康复的专业化水平

虽然很多心理学家在干预心理障碍方面接受了广泛的培训，并利用这些专业知识为智力残疾者提供心理服务[17]。但是，他们接受的教育或培训中，很少有涉及残疾问题的，因而有很多心理工作者表示在面对智力残疾和其他残疾患者时，常常感到力不从心[46]。据报告，英国现行政策认为，智力残疾者与没有智力残疾的人同样有享受心理服务的权利，同时他们也指出，这项工作得以落实的最大障碍就是心理治疗师缺乏与智力残疾者一起工作的经验和专业技能。澳大利亚的心理学家Jessetal也表示，他们通常“没有受过训练，没有经验”。Muni认为美国心理医生也同样缺乏类似的培训和实践。他指出，美国为智力残疾者提供咨询服务的能力明显不足，心理障碍的治疗在某种程度上也仅限于精神药物治疗和/或行为干预。《心理学研究生研究》(美国心理学协会，2010)显示，在列出的468个研究生心理学课程中，只有32个提供了一些与智力残疾有关的培训。而且，这些培训的途径绝大多数是通过实践经验而非学术课程。在我国，此类的培训和课程更是鲜有耳闻，很少有研究生心理课程提供残疾服务培训。

6 心理康复伦理问题

目前，智力残疾者的心理康复研究处于起步阶段，因此很多可能公开讨论的案例和研究往往会因为智力残疾者缺乏同意权而涉及伦理问题[51]。此外，由于尚未有较成熟的技术和方法，针对智力残疾群体的心理康复可能会出现一些尝试和探索，但一些严重智力残疾者往往因为缺乏表达和表现能力而无法及时报告不适，因而在这一过程中如何避免造成二次伤害也是十分值得关注的问题。

7 心理康复发展的展望和启示

心理康复在智力残疾领域的发展任重而道远，未来我们的研究和实践方向可以考虑从以下几个方面着手。

第一，开发具有实践价值的专业化评估和测量标准，这是心理康复在智力障碍领域顺利开展的前提和基础。我们可以借鉴ICF使用“生物-心理-社会”模式从多个维度评估被试的心理健康状况。还可以进一步考虑尝试通过特定的变量来预测心理康复水平，例如通过焦虑水平、抑郁程度、自我效能、康复动机、心理易感性、信任感、自尊水平等不同变量的变化确定预测某种心理问题的最强因子。除此之外，我们还应该意识到智力残疾者的心理康复往往很难与临床治疗效果相分离，如何独立预测心理康复的治疗效果也是值得考虑的问题之一。

第二，因时因事因人制宜，确定恰当的心理干预方法。智力残疾群体具有敏感性和脆弱性的特点，这就需要我们在选择心理干预方法时必须慎之又慎，既要考虑到方法的有效性和适用性，又要兼顾到安全性和可操作性。另外，已有的心理干预方法对严重智力障碍患者的心理康复具有很大的局限性，如何结合现代技术改良干预方法也是值得考虑的问题之一。心理康复具有不可重复性，因而，即使是相同的心理问题也不可能采用完全相同的干预方法，如何根据具体环境和个体差异选择适合的干预方法也是非常值得注意的。

第三，促进行业专业化，提高心理康复的专业化水平。有限的培训和经验可能使许多心理学家没有准备好向智力残疾者提供专业和道德上健全的服务，包括提供评估和干预。这不仅会妨碍心理康复在智力残疾领域的发展更在一定程度上增加了一部分智力残疾者的痛苦。因此我们建议应该鼓励从事智力残疾相关研究的心理学教师开发和教授这方面的课程，不要让这种培训成为少数高度专业化的行为，应该向心理学研究生甚至本科生开放普及这一课程和相关知识。同时，应将这种培训变为一种双向培训，可以接触到智力残疾患者的从业人员，特别是临床工作者，都应该具备相应的心理诊断和鉴别技能。将智力残疾患者的心理康复重点放在研究、培训和临床实践上并增加对相关结果研究的支持力度。

第四，将智力残疾者的生存质量和康复提高放在首位，稳中求进。即使目前的相关研究和实践资源有限，我们也不能盲目追求发展而忽视智力残疾者的主观意愿和体验。我们的初衷是为智力残疾者的康复带来福祉，如果单纯为了发展给他们造成不必要的痛苦就得不偿失了。

基金项目

山东省自然科学基金项目（ZR2016GM05）；“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心项目（XT1407002）； 2018年度山东省社会科学规划项目（No.18CJYJ11）。

参考文献

[1] Hughes-Mccormack L A，Rydzewska E，Henderson A，et al．Prevalence of mental health conditions and relationship with general health in a whole-country population of people with intellectual disabilities compared with the general population［J］．British Journal of Psychiatry Open，2017，3（5）：243-248．https://doi.org/10.1192/bjpo.bp.117.005462

[2] Bigby C．A Five-Country Comparative Review of Accommodation Support Policies for Older People With Intellectual Disability［J］．Journal of Policy & Practice in Intellectual Disabilities，2010，7（1）：3-15．

https://doi.org/10.1111/j.1741-1130.2010.00242.x

[3] Robinson L M，Dauenhauer J，Bishop K M，et al．Growing Health Disparities for Persons Who Are Aging With Intellectual and Developmental Disabilities：The Social Work Linchpin［J］．Journal of Gerontological Social Work，2012，55（2）：175-190．https://doi.org/10.1080/01634372.2011.644030

[4] Deb S，Thomas M，Bright C．Mental disorder in adults with intellectual disability．1：Prevalence of functional psychiatric illness among a community-based population aged between 16 and 64 years［J］．Journal of Intellectual Disability Research，2001，45（6）：495-505．

https://doi.org/10.1046/j.1365-2788.2001.00374.x

[5] Emerson E，Hatton C，Felce D．Learning disabilities The fundamental facts［J］．Foundation for People with Learning Disabilities，2001．

[6] Hulbert-Williams L，Hastings R P．Life events as a risk factor for psychological problems in individuals with intellectual disabilities：a critical review［J］．Journal of intellectual disability research ：JIDR，2008，52（11）：883-895．

https://doi.org/10.1111/j.1365-2788.2008.01110.x

[7] Cordeiro L，Ballinger E，Hagerman R，et al．Clinical assessment of DSM-IV anxiety disorders in fragile X syndrome：prevalence and characterization［J］．Journal of Neurodevelopmental Disorders，2011，3（1）：57-67．

https://doi.org/10.1007/s11689-010-9067-y

[8] Richards C，Moss J，O'Farrell L，et al．Social Anxiety in Cornelia de Lange Syndrome［J］．Journal of autism and developmental disorders，2009，39（8）：1151-1162．https://doi.org/10.1007/s10803-009-0730-7

[9] Krefft M，Frydecka D，Adamowski T，et al．From Prader-Willi syndrome to psychosis：translating parent-of-origin effects into schizophrenia research［J］．Epigenomics，2014，6（6）：677- 688．

https://doi.org/10.2217/epi.14.52

[10] Tassé M J，Luckasson R，Nygren M．Aaidd proposed recommendations for ICD-11 and the condition previously known as mental retardation［J］．Intellectual and developmental disabilities，2013，51（2）：127-131．

https://doi.org/10.1352/1934-9556-51.2.127

[11] Smith J D，Wehmeyer M L．Who Was Deborah Kallikak?［J］．Intellectual and Developmental Disabilities，2012，50（2）：169-178．

https://doi.org/10.1352/1934-9556-50.2.169

[12] Gallagher E．Adult clients with mild 'intellectual disability：rethinking our assumptions［J］．Australian &New Journal of Family Therapy，2002，23（4）：202-210．https://doi.org/10.1002/j.1467-8438.2002.tb00518.x

[13] 邱均平．信息计量学［M］．武汉：武汉大学出版社，2007．

[14] 张爱民，邱卓英，蔡飞鸣，等．关键词分析：影响我国心理康复研究文献增长的主要因素［J］．中国康复理论与实践，2011，17（5）：408-410．

[15] 蔡飞鸣，邱卓英，张爱民，等．我国心理康复的发展（1986-2009）：基于关键词词频分析［J］．中国康复医学杂志，2011，26（7）：649-654．

[16] Routh D K．Historical Reflection on Advocacy in the Psychology of Intellectual Disability［J］．Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology，2005，34（4）：606-611．https://doi.org/10.1207/s15374424jccp3404_2

[17] Costello H，Holt G，Cain N．Professional training for those working with people with intellectual disabilities and mental health problems［J］．Psychiatric and Behavioral Disorders in Intellectual and Developmental Disabilities，Cambridge University Press，2007：400-411．

https://doi.org/10.1017/CBO9780511543616.026

[18] Charlot L，Beasley J B．Intellectual Disabilities and Mental Health：United States-Based Research［J］．Journal of Mental Health Research in Intellectual Disabilities，2013，6（2）：74-105．

https://doi.org/10.1080/19315864.2012.715724

[19] American Psychological Association．Guidelines for assessment of and intervention with persons with disabilities［J］．American Psychologist，2012，67（1）：43-62．https://doi.org/10.1037/a0025892

[20] Butz M R，Bowling J B，Bliss C A．Psychotherapy with the mentally retarded：A review of the literature and the implications．［J］．Professional Psychology：Research and Practice，2000，31（1）：42-47．

https://doi.org/10.1037//0735-7028.31.1.42

[21] Kerker B D，Owens P L，Zigler E，et al．Mental Health Disorders among Individuals with Mental Retardation：Challenges to Accurate Prevalence Estimates［J］．Public Health Reports，2004，119（4）：409-417．

https://doi.org/10.1016/j.phr.2004.05.005

[22] Reid K A，Smiley E，Cooper S A．Prevalence and associations of anxiety disorders in adults with intellectual disabilities［J］．Journal of Intellectual Disability Research，2011，55（2）：172-181．

https://doi.org/10.1111/j.1365-2788.2010.01360.x

[23] Reiss S，Levitan G W，Szyszko J．Emotional disturbance and mental retardation：diagnostic overshadowing［J］．American Journal of Mental Deficiency，1982，86（6）：567-574．

[24] Fletcher R，Loschen E，Stavrakaki C．et al．Diagnostic Manual - Intellectual Disability：A Textbook of Diagnosis of Mental Disorders in Persons with Intellectual Disability［M］．Kingston，NY ：National Association for the Dually Diagnosed．

[25] American Psychiatric Association．Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders（5th）［M］．Arlington：American Psychiatric Association，2013．

https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596

[26] Sinason V．Mental handicap and the human condition：New approaches from the Tavistock［M］．Oxford，England：Free Association Books，1992．

[27] Foster C，Banes J．Use of a narrative therapy approach with a man with a learning disability：an alternative to cognitive behavioural therapy?［J］．Advances in Mental Health and Learning Disabilities，2009，3（1）：52-55．

https://doi.org/10.1108/17530180200900010

[28] Matthews B，Matthews B．Narrative therapy：Potential uses for people with intellectual disability［J］．International Journal of Disability，Community & Rehabilitation，2005，4（1）．

[29] Fletcher R J．Psychotherapy for individuals with intellectual disability［J］．Journal of Mental Health Research in Intellectual Disabilities，2011，8（5）：50-51．https://doi.org/10.1080/19315864.2014.974789

[30] Whitaker S，Read S．The Prevalence of Psychiatric Disorders among People with Intellectual Disabilities：An Analysis of the Literature［J］．Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities，2006，19（4）：330-345．

[31] Taylor J L，Lindsay W R，Willner P．CBT for people with intellectual disabilities：Emerging evidence，cognitive ability and IQ effects［J］．Behavioural and Cognitive Psychotherapy，2008，36（6）：723-733．

https://doi.org/10.1017/S1352465808004906

[32] Hassiotis A，Serfaty M，Azam K，et al．Cognitive behaviour therapy （CBT） for anxiety and depression in adults with mild intellectual disabilities （ID）：A pilot randomised controlled trial［J］．Trials，2011，12（1）：95-101．

https://doi.org/10.1186/1745-6215-12-95

[33] Wark S．Counselling Support for People with Intellectual Disabilities：The Use of Narrative Therapy［J］．The Australian Journal of Rehabilitation Counselling，2012，18（1）：37-49．https://doi.org/10.1017/jrc.2012.6

[34] Unwin G，Tsimopoulou I，Kroese B S，et al．Effectiveness of cognitive behavioural therapy （CBT） programmes for anxiety or depression in adults with intellectual disabilities：A review of the literature［J］．Research in Developmental Disabilities，2016，51-52：60-75．

https://doi.org/10.1016/j.ridd.2015.12.010

[35] Nicoll M，Beail N，Saxon D．Cognitive Behavioural Treatment for Anger in Adults with Intellectual Disabilities：A Systematic Review and Meta-analysis［J］．Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities，2013，26（1）：47-62．https://doi.org/10.1111/jar.12013

[36] Vereenooghe L，Langdon P E．Psychological therapies for people with intellectual disabilities：a systematic review and meta-analysis［J］．Research in Developmental Disabilities，2013，34（11）：4085-4102．

https://doi.org/10.1016/j.ridd.2013.08.030

[37] Willner P．The effectiveness of psychotherapeutic interventions for people with learning disabilities：a critical overview［J］．Journal of Intellectual Disability Research，2005，49（1）：73-85．

https://doi.org/10.1111/j.1365-2788.2005.00633.x

[38] 兰继军，王利平，贾兆娜，等．中度智力障碍儿童装扮游戏与心理理论发展水平的关系［J］．中国康复理论与实践，2013，19（7）：686-690．

[39] 王顺妹．游戏在弱智儿童心理康复与行为矫正中的作用［J］．中国临床康复，2003（27）：3740- 3741．

[40] 王利平，兰继军．智障儿童游戏研究进展［J］．中国健康心理学杂志，2011，19（12）：1533-1535．

[41] Emerson E，Dickson K，Gone R，et al．Clinical Psychology and People with Intellectual Disabilities［M］．Chichester：Wiley-Blackwell，2012．

https://doi.org/10.1002/9781118404898

[42] 邓磊．中重度智力障碍儿童适应能力以及体育康复现状的调查研究［D］．山东体育学院，2011．

[43] 苗新见，朱唯唯，刘英梅．智障儿童进行乒乓球康复锻炼的应用价值［J］．中国康复理论与实践，2011，17（05）：481-482．

[44] 陈夏尧，李利君，唐乐群，等．运用音乐游戏开展学龄前智障儿童主题课程教学的效果［J］．中国康复理论与实践，2013，19（1）：86-90．

[45] Hove O，Havik O E．Developmental level and other factors associated with symptoms of mental disorders and problem behaviour in adults with intellectual disabilities living in the community［J］．Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol，2010，45：105-113．https://doi.org/10.1007/s00127-009-0046-0

[46] Emerson E，Hatton C．Mental health of children and adolescents with intellectual disabilities in Britain［J］．Br J Psychiatry，2007，191：493-499．https://doi.org/10.1192/bjp.bp.107.038729

[47] Dagnan D，Masson J，Cavagin A，et al．The Development of a Measure of Confidence in Delivering Therapy to People with Intellectual Disabilities［J］．Clinical Psychology & Psychotherapy，2014．

https://doi.org/10.1037/t51796-000

[48] Strand M L，Benzein，Saveman B I．Violence in the care of adult persons with intellectual disabilities［J］．Journal of Clinical Nursing，2004，13（4）：506-514．https://doi.org/10.1046/j.1365-2702.2003.00848.x

[49] Jess G，Torr J，Cooper S A，et al．Specialist Versus Generic Models of Psychiatry Training and Service Provision for People with Intellectual Disabilities［J］．Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities，2008，21（2）：183-193．https://doi.org/10.1111/j.1468-3148.2007.00394.x

[50] Munir K M．Psychiatry of intellectual and developmental disability in the US：time for a new beginning［J］．Psychiatry，2009，8（11）：448-452．

https://doi.org/10.1016/j.mppsy.2009.08.003

[51] Vereenooghe L，Flynn S，Hastings R P，et al．Interventions for mental health problems in children and adults with severe intellectual disabilities：a systematic review［J］．Bmj Open，2018，8（6）．

https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-021911