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1 一般资料

（1）人口学资料

来访者小高（化名），女，15周岁，汉族，当地某重点中学高二学生，身高160cm，身材匀称，打扮穿着中性。其为独生女，父母对其管教严格，家庭经济条件普通。平时性格内向，言语表达清晰，与老师（尤其是班主任）关系差，与同学关系一般。近期学习状态不好，受师生关系影响情绪。来访者小高在咨询治疗前签署知情同意书，并对本案例用于论文发表知情且同意。

（2）个人成长史

来访者来自包头市东河区，父亲是大车司机，母亲在私企从事财务工作。从小学习成绩普通，父母关系紧张，总是争吵；但在其初二时，学习成绩提高后，父母关系缓和变好。初三中考前，因头疼难受在家休息两个月，之后考入重点高中。父母身体健康。

（3）精神状态

情绪低落、抑郁、烦躁、焦虑、注意力集中困难、意志减退。

（4）身体状况

入睡困难，食欲减退，头疼，有时不由自主地想哭。

（5）社会功能

能够正常进行学习、上课及生活社交，但质量下降。

（6）心理测查结果

抑郁自评量表SDS标准分得分62，提示有轻中度抑郁；自我认同量表SIS标准分得分45，提示自我认同感低。

2 主诉和个人陈述

（1）主诉

近一个月以来心情低落，集中注意力困难，学习成绩有下降情况。感觉班主任总是针对自己，同学们嘲笑自己，来访者自己尝试做了调整但没有效果，很着急，因此更加心烦、失眠，甚至有不愿意去学校的念头。

（2）个人陈述

来访者自述，从小性格内向，父母对自己管教严格。父亲是很严厉、很传统的家长，由于工作原因经常不在家，自己从小由母亲带大。姥姥去世早，奶奶在外地，没法帮忙带孩子，母亲直到自己上学才开始找工作。由于文化水平低，母亲便自学财会知识，通过考试应聘了相关工作。妈妈性格要强，朋友不多。但爸爸在外面人际交往广泛，朋友很多，经常喝酒、打牌。由于家庭琐事，父母经常吵架。来访者从小受父亲的责备、打骂较多，父亲对母亲也不体贴，因此，不愿意与父亲沟通，甚至很讨厌他。自述父亲的原生家庭重男轻女，由于自己是女孩，总觉得不受待见，奶奶与母亲的关系也不亲近。自己从小身体不是很好，小学时经常因请假导致成绩一般。上初中后，与班主任（女老师）总发生冲突，于是总被叫家长。父母的关注度开始变高，来访者的成绩反而提升，父母的关系也随之变好。初三中考前出现头疼，请假在家休息两个月，后参加中考，顺利考上当地重点高中。高一时与班主任（女老师）发生冲突，总认为班主任对待男生宽容对待女生严厉，很不公平。上自习课大家都说话，但老师总针对自己和同桌，让二人去楼道罚站等。但与其他代课老师关系和谐。近期给老师发信息还写了信，影响情绪，成绩也受到影响。精神科门诊已就诊，诊断为轻度抑郁障碍，建议先进行心理治疗，若无法改善可服药治疗，于是选择门诊心理治疗。

3 评估与诊断

（1）心理状态评估

来访者属于严重心理问题。

（2）诊断依据

精神科门诊诊断：轻中度抑郁障碍。来访者抑郁、焦虑情绪超过1个月，社会功能（指学习能力、人际交往能力）受损，无其他器质性病因，存在情绪低落、集中注意力困难、学习成绩下降等表现，排除幻觉、妄想，自知力完善，但有自残行为（用格尺、指甲划胳膊）等（江开达 等，2013）。

4 咨询治疗目标的制定

依据以上对来访者精神及心理状态、性格特点的诊断与评估，经过与来访者协商，确定如下目标。

（1）具体目标

获得来访者的信任，建立良好关系，推进治疗进程，更有效、准确地了解来访者。治疗初期，商量使用“房树人”画图以及意象对话来进一步了解来访者抑郁的原因。后续治疗多使用认知行为疗法，帮助来访者找到不合理信念，从而克服自我认同危机，悦纳自己。

（2）最终目标

引导来访者构建合理信念，提高承受挫折的能力，完善人格，最终促进其身心健康发展改善抑郁情绪提高学习能力。

5 咨询治疗方案的确定

（1）咨询治疗方案

分为3个阶段。第一，收集资料及关系建立：收集来访者的基本信息及家庭成员相关关系的资料，确定每次的咨询目标并细化；第二，咨询治疗与修通巩固阶段：由于来访者性格内向、不善言谈，使用精神分析理论基础上的一些治疗方式修通关系、了解原因，接着使用认知疗法，通过三栏表、五栏表寻找自动思维并布置家庭作业；与来访者一起寻找不合理信念，结合空椅子技术、角色互换等进一步巩固；第三，反馈与结束：与来访者沟通上述治疗方式的感受、体验及效果，哪些需要调整，总结收获，强调要点，肯定来访者的改变，鼓励今后多使用学到的方法。

（2）咨询治疗方法与原理

使用以精神分析为基础的“房树人”投射测验及意象治疗，均通过潜意识内容，来反映来访者的性格倾向、心理健康及人际交往倾向，捕捉难以言表的心理冲突（罗芯敏，刘衍玲，2022）。不易造成心理创伤。意象对话：以精神分析、心理动力学理论为基础，通过想象（引导语）探索潜意识，帮助来访者直面内心的冲突并实现自我认知（朱建军，1996）。通过这种形式让来访者了解到困扰自己的事情是什么。本案例中更多使用意象对话技术做心理诊断，比用一般的心理量表如MMPI所需时间短很多，比一般的访谈也迅速得多，而且更容易直接切中要害。仅仅用最简单的“想象房子”这个技术，基本上就可以知道来访者的心理状态、性格特点、重要冲突等许多信息，它利用阻抗小的优势，作用于来访者的意识层，人格的表层。人在理智上接纳信念、道理是快速的（于敬东，2017）。

后期的治疗使用认知行为疗法，鉴于来访者被诊断为未成年人轻中度抑郁情绪，首选治疗方法为认知行为疗法。通过寻找自动思维，用向下箭头找到中间信念及不合理的认知信念，再使用行为验证、空椅子技术、角色扮演等，布置家庭作业练习（朱迪丝.S.贝克，2023）。来访者为在校学生，上课时间紧张，掌握了如上情绪识别等方式，便于平时日常自我调
节等。

（3）认知概念化图表

图 1 个案概念化

Figure 1 Case conceptualization

6 咨询治疗过程

（1）第一阶段（第1～2次治疗）

第一阶段注重收集资料及关系建立，建立稳固的治疗关系并了解来访者抑郁的原因。其中，来访者在第一次咨询治疗结束后二十分钟使用“房树人”作画，咨询师与来访者一起讨论画的顺序，例如来访者在A4纸竖着作画，整体画在纸张中间上面是房子，只有窗户和门，屋子下面有一条路，路的两旁对称有六棵树，其中有人站在路中间（简要描述）（李元榕，2017）。投射分析：最明显的是沟通不畅，内心渴望沟通、建立关系，想要逃离原生家庭，对家庭的态度是矛盾的，想回去、很渴望但又要逃离，比较敏感，内心想法多，自身能力普通，自我整合差，自控能力差，但有着按照计划往好的方向发展的力量等。咨询师与来访者边询问边解释投射的含义，以核实准确性。大多符合来访者的情况，其表情与语言表达了信任，在对之后的治疗建议中表示愿意积极配合。

图 2 房树人

Figure 2 House-Tree-Person

第二次治疗评估近一周的情绪及学习、生活状态近况，确定本次咨询目标，二十分钟后开始进入意象对话治疗（丹云，2022）。与来访者提前沟通好治疗设置、体验感受等，来访者找到舒适姿势闭眼，在引导语下放松后，开始让其想到一段让自己困扰的症状或经历，通过视觉化把这个困境集中，闭眼想象此时出现的动物的画面、姿势、所处环境等，接着在完全没有困扰的情景下想象此时动物的画面、样子、环境等，透过困扰的动物的眼睛看到的样子；假设两个动物可以互动，做什么能帮助到困扰的动物等。指导语慢慢引导其清醒。之后与来访者探讨刚才的想象及其含义、来访者的感受与体验。来访者想到了自己小时候遇到的事件以及想象中看到的“黑洞”的含义，可能是不安全感，或者是亲子关系及动物代表的含义等。

（2）第二阶段（3～5次治疗）

该阶段任务主要包括识别自动思维和不合理信念以及使用问题解决策略从而达到行为激活、调节情绪的目的。通过建立良好的信任关系，可以快速推进治疗进程，期间通过心理健康教育让来访者认识到抑郁情绪的恶性循环，鼓励她通过每日的活动安排获得愉悦感和掌控感，通过行为打破循环。由于第一次的投射测验发现来访者的行为自控能力差，对于行为安排会采取阶段性的灵活计划。并做好奖励策略。在此过程中，来访者反思到为什么一直总与班主任“作对”，初中时偶然机会发现，与班主任的冲突会引起对方的关注，会让自己保持时刻有人监督的状态，自己反而更专注学习，此时也发现父母关注自己，两人关系缓和，这样的提高自己“自控力”的方式有效并被来访者保留了下来，即使到了高中也一直保持，这就解释了为什么总与班主任闹矛盾，但是近期的情况是此方法也无法使自己集中注意力，学习成绩受到影响自己很着急，而且与同宿舍同学也出现了关系问题。帮助来访者认识到上述现象的正确认知，并找到其他正确合理的提高注意力以及自控力的方法。举例引导来访者其他的自动思维，让来访者形成新的认知，老师对不认真听课是对学生的处罚并不是对自己不满和失望，多与老师同学沟通，积极寻求资源。经过这段时间的工作治疗，来访者能有效地区分想法与事实，能有意识地使用学到的认知技术对习惯化的自动思维进行识别、评估和挑战，从而改善日常的负面情绪。之后，在此基础上通过对来访者成长经历的收集过程，叙事的同时让来访者了解自己的中间信念核心信念，通过核心信念工作表对负面信念进行矫正，引导她通过自我肯定清单对自己的能力评估，发展并巩固更适应的核心信念，最后通过行为实验帮助她体验发展新的核心信念的功能性。

（3）第三阶段（6～7次治疗）

来访者的母亲在此阶段进行了一次家长访谈。其中与家长反馈治疗状况，家长反馈了治疗的有效性。过程中，在家长了解了来访者的“房树人”代表的含义后，与家长使用角色互换的方式，让其在角色调换后更深刻地体会孩子的感受等。希望在家里有更多人理解来访者，以及了解如何与来访者有效沟通，同时与来访者继续进行认知治疗、修通关系等。

（4）结束阶段

结束阶段主要巩固咨询治疗效果，预防复发（谭志远，康晶，2025）。询问来访者的近期近况学习生活及心理状况。反馈上一次的家庭作业情况以及总结治疗的效果，帮助来访者进一步内化合理的信念及认知方式，继续保持行为激活，每个事件都值得庆祝和鼓励。最后在进行一次相关问卷的测试发现分数有变化，和目前状态正相关。鼓励来访者今后生活学习中继续使用三栏表、五栏表，以及行为实验练习表等工具和技术，持续比较新旧信念，不断收集“我有能力”的证据，与来访者强调治疗结束后生活学习中可能出现反复问题，但是他有这些方法，成功解决过问题之后也会能应对解决这些问题。有必要之后可以继续寻求咨询治疗帮助。

7 咨询效果

（1）来访者自我评估

来访者抑郁、焦虑情绪明显缓解，心情相对轻松，学习成绩有所提高，睡眠质量改善。在咨询中明白了一些之前想不通的地方，能客观看待老师对自己的态度问题，提升了自信心，也能更加包容他人。也不再有自我伤害行为发生。

（2）来访者家属评估

母亲每次陪同就诊，通过电话反馈情况。认为来访者情绪好多了，脸上有笑容，上学时也没有总请假的情况。

（3）来访者老师评估

从母亲口中了解到老师的反馈，认为来访者近期主动和自己谈心、承认错误，没有之前那样叛逆，与同学关系变好，学习成绩也在提高。

（4）心理测查评估

SDS结果分数为27，提示抑郁明显缓解；SIS结果分数为70，提示自我认同提升。

（5）心理治疗师评估

依据访谈观察，来访者的不良情绪有所改善，自省能力良好，对使用认知疗法的掌握程度高，能举一反三。整个人显得活力健康，言谈中语速加快、声音提高，并透露了其他新的感悟，但与父亲的关系仍没有改变。

8 讨论

（1）咨询治疗方案的讨论

依据来访者精神科诊断轻中度抑郁障碍以及治疗建议心理治疗或者观察情绪发展变化严重可精神科药物治疗方案以及青少年抑郁情绪循证医学首选认知行为疗法治疗下，结合来访者性格内向不善言谈以及现实实际原因咨询治疗需要请假情况下，结合治疗师自身受训背景以及临床经验采用整合治疗方案：前期收集资料建立咨访关系时使用“房树人”投射测验更准确的了解来访者性格特点等与来访者建立信任关系，使用意象对话治疗来找到“冲突”的原因，通过把潜意识意识化与来访者的讨论假设分析问题。

在此期间发现来访者对心理学反思内省能力良好，在治疗结束后与来访者反馈收获以及治疗师的治疗计划做好个案概念化后逐步使用认知行为疗法开展后续工作治疗得到来访者支持反馈有效。认知行为疗法使用中也有来访者中心疗法的支持，理解无条件积极关注来访者甚至有对来访者原生家庭整体关系的了解有利于治疗师更全面的理解来访者。整合心理治疗属于本案例的创新之处，是治疗师近三年治疗中结合大量临床案例有效的方法的整合。

（2）自我认同危机引起青少年抑郁情绪讨论

自我认同也称为自我同一性，由埃里克森提出。他认为自我同一性的形成是自我作用的结果。自我认同的构成包括：个体过去、现在、未来的连续性；价值、目的、信念的协调性；自我与外部环境的协调性。基于以上实验以及早期实验证据，我们发现自我认同对抑郁有显著的正向关系。对于青少年的分析如下：进入青春期后，人际关系以及学习等变复杂，解决问题时会带来苦恼；外界的评价容易影响自我评价，从而导致自我认同危机；自我价值越稳定、认可自身协调一致，越有利于处理困难与危机（裴诗怡 等，2017）。

（3）咨询治疗反思

回顾咨询治疗整个过程，其得以顺利进行，源于来访者良好的心理学头脑与自省能力、对治疗师稳定的信任关系、积极配合的态度、强烈的求助动机，以及家人的支持，还有治疗师对以上治疗技术的熟练使用与整合；存在的欠缺：仅解决了当下的情绪问题，对于“关系”问题没有处理；节奏过快，可能使来访者在初期有压力（刘娟，姜双喜，2020）。

参考文献

[1] 江开达, 郝伟, 于欣. (2013). 精神病学 (第7版). 人民卫生出版社.

[2]  罗芯敏, 刘衍玲. (2022). 绘画心理治理的理论基础与实践应用. 中小学心理健康教育, (1), 1671-2684.

[3] 朱建军. (1996). 梦-内心的声音. 京华出版社.

[4] 于敬东. (2017). 意象对话技术在身心疾病中的妙用. 2017年山东省心理卫生协会学术大会论文集.

[5] 朱迪丝. S. 贝克.(2023). 认知疗法基础与应用 (第三版) (王建平, 李荔波, 李婉君 等译).中国轻工业出版社.

[6] 李元榕. (2017).《我懂你的心》HTPC房树人绘画识人技术. 中国财富出版社.

[7] 丹云. (2022-04-22). 意象对话: 改变潜意识的不良情绪. 赤峰日报.

[8] 谭志远, 康晶. (2025). 1例基于认知行为疗法的高职学生咨询报告. 心理月刊, (12).

[9]  裴诗怡, 张子悦, 孙睿敏. (2017). 关于中学生抑郁情绪、自我认同和情绪弹性之间的关系. 大众心理学, (18).

[10] 刘娟, 姜双喜. (2020). 一例轻度抑郁的认知行为疗法个案报告. China Academic Journal Electronic Publishing House, 1672-1047.