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1 引言

关于进食障碍最早的记录是在西方，从20世纪至今，进食障碍的人数不断增加，已经成为一种全球性的心理疾病。进食障碍人群中女性占多数，在男性中较不普遍，并且已经成为年轻女性致死的最主要的诱因。暴食症（Bulimia Nervosa，BN）是进食障碍中的一种，包括暴食障碍和神经性暴食症。神经性暴食症的特征为反复发作且不可抗拒的摄食欲望以及暴食行为，患者有担心发胖的恐惧心理，常采取引吐、导泻等极端措施以消除暴食引起发胖的进食障碍。暴食障碍则只有反复发作的进食欲望和暴食行为，并不会有消除行为。暴食症受到生理、社会和心理因素的影响。中国近些年来暴食症的患病人数增多，暴食症作为一种心理疾病开始受到公众的重视和关注，越来越多学者也开始对暴食症进行研究[1]。

关于完美主义，有各种观点存在。早期阿德勒认为追求完美是个体生命的动力，人都有自卑感，而超越自卑、追求完美是个体发展的动力。霍尼认为完美主义是自恋式满足，她认为完美主义的人更容易出现心理问题，面临更大的心理压力。霍兰德也认为完美主义个体会有更大的压力，因为他们为了满足他人的要求，努力使自己在各方面都达到完美。Frost将完美主义定义为一种为成就设置过高的标准，同时伴随过度严苛的自我评价倾向[3]。完美主义的人有过高的标准和对失败的恐惧感，使自身处在不断的机警和自我防御中[4]。随着研究不断深入，研究者们不再将完美主义统一来看，而是区分了积极和消极的完美主义。Short等运用因素分析方法区分出积极和消极完美主义[5]。在訾非编制的消极完美主义问卷[6]中，强调了消极完美主义的五个维度，极高的目标和标准、过度谨慎和仔细、害怕失败、犹豫迟疑、过度计划和控制。

在最初了解暴食症心理的过程中，发现他们都有过度的对自我的计划和控制、对失败和错误零容忍、极高的目标和标准等消极完美主义表现。于是本研究猜想虽然在社会审美标准的压力之下自然会带来更多的体型感知压力，但是造成一些人暴食症的原因是他们自身的消极完美主义特质，并就此进行了研究。

2 对象与方法

本研究采用质的研究方法，使用半结构化访谈提纲对5位自我报告暴食症的个体进行了访谈。遵循质性研究的扎根理论（Grounded Theory），不对具体的访谈内容进行过多的预设，而是开放性引导被试谈论暴食经历的各个方面。并使用《消极完美主义问卷》（ZNPQ）对11位暴食者和9位非暴食者进行测量，该问卷包括5个维度“犹豫迟疑”“害怕失败”“过度谨慎和仔细”“过度计划和控制”和“极高目标和标准”，各维度的内部一致性系数分别为0.82、0.78、0.83、0.76和0.75。

首先对5位暴食症患者进行了粗略的访谈（即以“你的暴食症经历”“你在进食过程的心理变化，暴食时的心理感受”“暴食症对你来说是什么”以及“你为什么一开始会想要节食减肥”等问题进行开放式的访谈）。在发现消极完美主义特征后，使用《消极完美主义问卷》对包括访谈对象在内的20名对象（其中暴食11人、正常9人）进行问卷的测量。问卷结果评定根据已有的研究结果，问卷结果显示累积百分比在95%以上，或总分>149，有明显的消极完美主义特征；累积百分比在85%～94%，即总分134～149，表现为一定的消极完美主义倾向。根据量表结果再对5位暴食症对象进行半结构化的访谈。

表 1 5位被访者的人口统计学信息

Table 1 Demographic information of 5 respondents

3 结果

3.1 消极完美主义问卷结果

使用SPSS 21.0对结果进行分析。暴食症的消极完美主义问卷的平均分是137.55，而非暴食者的消极完美主义问卷的平均分是107.11。对暴食者和非暴食者的消极完美主义问卷的得分使用单因素方差分析进行差异检验后，发现p<0.05，有显著差异，暴食症的消极完美主义得分显著高于非暴食者。

表 2 消极完美主义问卷调查结果

Table 2 Survey results of negative perfectionism

3.2 消极完美主义的典型特征

通过对访谈记录文本的分析，发现暴食症有消极完美主义的思维和行为模式。主要有以下几个方面：

（1）极高的目标和标准，并且这个目标和标准不是自己内心的追求，而是以他人为导向建立起来的完美意象，希望自己去达到别人眼中完美的状态，而自己内心的喜好、完美的状态是什么样子，其实他们并不明确，忠于想要向他人呈现自己完美的一面。

椰说：“自己是一个只愿意表现自己的美，不愿意透露过程，只让别人看到自己是美的。”

莉说：“我从骨子里就是个外貌协会的人，并且生活也充斥着大量的对于美女的审美标准，对于美和瘦的渴望让我十分羞耻。我从小就希望自己漂亮得闪闪发光，做的白日梦里绝大多数都包含这一必要条件。”

婷说：“我希望自己可以把一切都做好，不想让别人看低自己。当我看到别人比我做得好时，不论是在哪个方面，我会反复问自己为什么做不好，我有时候会意识到有点极端，但我就是控制不住这个想法冒出来。”

当问到他们如果摒弃掉他人的观点谈谈自己觉得好的标准时，却不能明确自己的标准，别人说好的就是好。没有自己的观点，即使有自己的观点，也很容易受他人观点的影响，无意识地使自己和他人的观点保持一致，无意识地将别人的标准变成自己的标准，这种转化在他们内心已经形成一种内在机制了。

婷说：“我觉得好的标准，我也不太清楚，我有时候不知道什么是真正的好。但我觉得如果别人都觉得你好的话，那你一定是真的好，我觉得有时候人就是要从他人的眼光中才能认识真实的自己是什么样的。”

毛说：“我觉得瘦瘦的身材确实挺好看的，但我有时候也会觉得欧美风，维度比较大的女生也很好看，不过我身边的人都不喜欢，所以我也没有表达过我的想法。”

（2）过度的计划和控制。他们会给自己制订一个极端严苛的计划，限制自己进食，不吃碳水化合物，也拒绝脂肪，并且每日都需要有长时、高强度的运动。长时间极限限制，导致身体热量长期供应不足，身体各方面机能严重下降（如性欲减退、女性闭经），最后的食欲爆发和暴食行为。

毛说：“下定决心减肥，严格克扣碳水、戒糖、不吃晚饭、1～2小时运动。拒绝主食、拒绝晚饭、每天运动。甚至在长达十几个小时的航程中，我都拒绝吃飞机餐，因为我认为坐飞机时我没有运动，没有资格吃饭。然而飞机刚落地，当时是早上，我爸来机场接我，给我带了早餐。在他接到我之后，我的自律消失，我吃完了所有的东西，吃到我的胃似乎到了嗓子眼，后来几天我的理智似乎全线出走，我记得那几天我每一天都像想把自己塞到死亡为止那样机械性进食。”

椰说：“执行一个严苛到变态的节食和运动计划，基本上坚持不到一周就会全面崩塌。一边暴食一边告诉自己，今天之后只吃草。这样的事即使已经失败过很多次，但还是忍不住在同一个坑里摔得鼻青脸肿。”

华说：“当时自己在英国留学，周边有大量关于节食的资源。在简单学习有关健身和减肥的知识后，开始大量的运动和节食计划。首先，要达到这个数值，我每天做的食物都不放任何油，基本上就是水煮或者直接放烤箱烤；其次为了保证蛋白质摄入充足我还要买几乎无脂肪的鸡胸肉。然后我每餐就基本上是水煮蔬菜+鸡肉，因为碳水化合物的热量比较高，所以我也不敢摄入太多；有时候会一天吃半斤米饭吧。”

婷说：“我当时是每天不吃米饭，只吃早餐和中餐，晚餐时间我就去跑步或者做其他有氧运动，在学校住校的时候我每天早上五点钟还会起来到楼道里做瑜伽，即使后来我已经有闭经的情况，我也没有放弃对自己的控制。”

并且这种对自己控制的想法不仅出现在进食和运动，在生活中其他方面也发现他们十分强调计划和控制，失控对他们来说是不可忍受的。当问到他们是否在生活的其他方面也会有计划和控制时：

华说：“我会有目标和计划安排本，把计划安排得很详细，我不喜欢自己是浑浑噩噩的状态。”

婷说：“我很喜欢做计划，我喜欢能够控制自己的感觉，我每天会规定自己几点睡觉，几点起床，但你知道计划总是不能完美实行的，如果我有一天起晚了我都会不开心。”

（3）对失败和错误的零容忍。无法忍受失败和错误的感觉，在失败和犯错后会对自己有巨大的谴责，随即产生自暴自弃的想法。比如三餐中有一餐没有按照计划来吃，就会对自己十分愤怒，甚至在生活中只是丢了一个小物品也会对自己很失望。

毛说：“当我的计划得完美无缺的计划被打破时，我就会觉得天崩地裂世界崩塌，瞬间破罐子破摔。”

婷说：“当我的饮食计划被打破的时候，比如说一次聚餐，或某一次吃多了，我就觉得完蛋了，于是就会干脆暴食然后再催吐。我讨厌失败和犯错的感觉。如果我不小心掉了什么东西，我会觉得自己怎么这么笨，不停地谴责自己，现在想想当时掉的不过是一支笔罢了。如果我表现得没有别人好，我会觉得好像自己犯错了一样。”

3.3 对自我的不自信以及否定

对自己的能力以及评价都很低，甚至可能会完全否定自己。即使有外界的肯定，也会极端地认为自己不够优秀、不够漂亮。而有时候由于这种不自信导致特别敏感于他人的评价。这种不自信和否定不仅仅是关于形体方面的，甚至蔓延到被试生活中的其他方面，比如学习、工作甚至友谊和恋爱。觉得自己学习不如别人，工作能力不如别人，创造力不如别人，没有朋友热情开朗，没有伴侣优秀等。这种多方面的不自信、觉得自己能力不足，更加让他们想要通过在体型上的完美来帮助自己应对这种不自信带来的焦虑。在精神分析的理论中，这种属于自我防御机制中的补偿机制的运用。

椰说：“由内而外地觉得自己很糟糕，对自己很厌恶。我不觉得自己优秀，也觉得自己不够有吸引力。即使当时我的体重达到巅峰也有无比宠溺我的男朋友和依旧对我感兴趣的对象。在恋爱中，我很不自信，因为我男朋友很优秀，我常常在想他应该选择更好、更优秀的人，我会疑惑为什么会选择我。”

婷说：“虽然当时别人都说我不胖，甚至有人说我瘦，但我觉得我还是很胖，对比那些很瘦的人。我其实在其他方面都不是很自信，甚至可以说是各种方面，我一直觉得自己很死板，没有创造力。和朋友相处时我很内向，其实很想像他们一样开朗，但又做不到。我当时觉得瘦下来是唯一能够快速证明我还不错的一个证据，于是减肥成了我唯一的证据。我觉得我瘦下来之后就可以不那么自卑，变得自信。”

毛说：“自己从来就不觉得自己好看，初中的时候还经常被人误以为是男生，走在路上经常遭到别人疑惑的眼光。这些外界的反馈一方面令我懊恼，另一方面让我自暴自弃，更加的偏离自己的理想状态，把头发剪短，也去穿男装，行为也变得和男生一样。”

莉说：“对外在的评价过度敏感。室友一句‘你是不是太胖了’在我看来是极大的讽刺。”

3.4 暴食的象征

询问了几位访谈者认为暴食是一个什么样的过程，发现他们使用了“深渊”“沼泽”“张着血盆大口的怪物”这几个比喻。“深渊”被使用得最多，婷、毛和莉三个人都认为暴食给他们的感受是一个坠落深渊的过程，强调的是坠落。“沼泽”强调深陷其中无法自拔，华说：“我就像是陷入沼泽一样，无论我怎么挣扎，只会越陷越深。”“怪物”强调的是吞噬，椰说：“我常常暴食催吐过后觉得它就像是张着血盆大口的怪物，将我整个灵魂吞噬掉。”从这几个比喻中可以看出他们体验到的是一种失去控制，以及总是被压抑、被摧毁的感受。从这个比喻中可以更加深入到他们内心的感受，暴食不仅仅只是食欲上的不受控制，不仅仅是身体上的瓦解，更是一种心灵上的摧毁，他们在暴食过程中体会到的是被吞噬。

3.5 情绪层面

访谈中了解到暴食症的人几乎都会有情绪性进食行为，也就是在焦虑和悲伤的时候找不到其他可以缓解情绪的有效方法，于是会去采取进食行为缓解负性情绪。一方面可能是因为在咀嚼过程中，大脑会产生多巴胺，很容易带来快乐的感觉，消除负性情绪。另一方面，在暴食过程中，会有一种幽闭体验，在某种程度上使他们隔离了当前的压力性情境，短暂性缓解焦虑。

婷说：“焦虑、极度烦躁的时候，因为大量吃东西的时候我不用思考任何事情。就是那个时候就像是灵魂出窍一样的，只是机械地在咀嚼，你和外界是完全隔离开的，仿佛进入一个什么都没有的空间里，在那里你什么事情都不用想。”

虽然进食的过程能短暂缓解焦虑等负性情绪，但是过后会伴随更多的负性情绪产生。暴食症在暴食后的情绪体验上，当意识到自己进食如此多以及催吐行为带来的十分不良的生理感受时，他们会有对自己的不受控、不自律产生自我怨恨，对自我更加的厌恶，并且生理上的不适以及对形体的担忧会让他们有恐惧的情绪。在问到情绪体验时：

毛说：“恐惧和无助、无法自控、悔恨和痛苦。但又不敢告诉别人我的痛苦。我只能听到自己心脏咚咚跳的声音，感觉自己要死了。”

华：“我会深深地厌恶自己，厌恶自己为什么又暴食了，为什么总是没有办法控制自己。”

婷说：“催吐过后那种狼狈的情景，眼泪也流个不停，眼里全是红血丝。我看着镜子里那个糟糕的自己，真的无法面对，我厌恶自己。可我也感到害怕。有时候我会做梦梦到自己的肚子被剖开，然后害怕得醒过来。”

莉说：“暴食的过程中，一面痛恨自己的行为，一面又享受着暴食带来的快感。这样之后被强烈的负罪感和对胖的恐惧淹没。”

4 讨论

社会大众大多会认为暴食症是个体自身不自律的表现，过度放纵造成的。但经过本研究对5位对象的访谈记录以及关于暴食症的消极完美主义问卷调查研究发现，有暴食症进食障碍的个体往往是因为过度“自律”、过高要求导致了暴食行为，并逐渐演变成暴食症。研究中的暴食症个体存在明显的消极完美主义倾向，具体有以他人为导向的极高的目标和标准、过度的计划和控制、对失败和错误的零容忍。与一些已有的完美主义研究结论相似。Hewitt的多维完美主义研究发现，进食障碍患者有对自己要求完美的倾向，有严苛的要求和不合实际的标准[4]。还有Frost等的研究也发现进食障碍患者对自我的表现常常处于怀疑状态，消极反应更多，多数时候认为自己是失败的[5]。

客观上是减肥节食导致了最终的进食障碍，但并不是每一个减肥的人都会演变成最终的暴食症。有多种因素会对暴食结果产生影响，包括生理、心理、家庭和社会等因素[7]。有一项质性研究表明家庭关系与进食障碍有密切的联系[8]，在父母矛盾较大，以及与父母交流较少、情感疏离、冲突较多的家庭环境下，更容易出现进食障碍。于是本研究想要探讨是否存在某种特质导致个体更容易将减肥过程演变成最终的暴食。訾非的研究表示，完美主义是一种比较稳定的人格特征[9]。在本研究中发现，暴食症个体的消极完美主义问卷得分显著高于正常进食者，并且本次质性研究结果也表明暴食症个体存在消极完美主义倾向，于是猜测消极完美主义的特质是导致暴食症的心理诱因之一。消极完美主义特质的个体比起没有消极完美主义个体更容易演变成暴食症。

根据科胡特的自体心理学[10]，自我是每个人内心关于自我想象和感受的集合。本研究发现除了消极完美主义倾向外，暴食症个体的自我较弱，自我的内在形象是消极的、不足的，对自我的感受是失望的，内心总有一种“我不够好”的声音，并且这个声音在很多时候都会自然出现，存在极端的自我否定。在高标准的完美目标下更容易对现实自我不满，对现实自我有贬低和厌恶的态度。往往因为有这种对自我厌恶的态度，导致个体在某种程度上下意识使用暴食的痛感去惩罚自己。并且暴食症个体比较容易焦虑和压力易感，在找到其他合适的排解途径时，于是会使用暴食行为作为缓解焦虑和负性情绪的途径，使用进食过程中的幽闭体验去做逃避现实的出口。

在询问暴食的象征中，更加深入了解暴食症的心理。暴食给个体带来的不只是行为反应，更多的是心理上的痛苦。不能控制的暴食给他们带来的是更多的对自我的怀疑，会更加对自己不自信，甚至是厌恶的心理，伴随有巨大的痛苦和恐惧。很多暴食症患者没有办法说出心里的痛苦，暴食对他们来说是一种疾病，而不是“不自律”的表现，他们会在内心想要求助，需要他人的理解和帮助。

根据本研究的结果启发，在未来对暴食症的心理治疗中，一方面，要关注心理层面患者和食物的关系，帮助他们与食物和解，重新建成正常的进食态度和习惯。还要对自身形态有正确的认识，对于外形和身材有一个健康的审美。另一方面，要帮助他们认识到自己消极完美主义的特质，根据精神分析的理论，有意识就会有改变，从而才会有治愈。帮助他们有意识地克服该特质造成的消极的影响。能够正确地认识自我，帮助其自我强大起来，达成自性和自信。能够形成不是以他人为导向而是清楚自己内心的想法和喜好，有自我清晰的目标和导向。能够学会合理的计划和控制，在自律的同时要学会放松自己。帮助他们提高对于失败和错误的容忍度，允许自己失败和犯错。着重帮助消除他们对于自己行为的悔恨和恐惧的情绪，让他们接纳全部的自己。打破原有的焦虑-进食的反射反应，帮助他们重新找到可以有效缓解焦虑情绪的方法并且建立起新的反射反应，这样才能在之后的焦虑、压力情境中有效减少情绪化进食行为。

质性研究帮助我们探索到了影响暴食症的心理因素，全面生动地帮助我们呈现了暴食症个体的心理和思考逻辑，对暴食症的形成的内在机制有了更加全面和深入的了解，帮助我们发现暴食症的消极完美主义特质。

但该研究仍有许多不足的地方。第一，由于条件的限制只访谈了5个被试，收集到的信息远远没有达到饱和状态，应该在未来研究中，加大访谈的被试的数量，并且应该增加男性被试的数据。第二，在本研究的问卷调查中，只采集了20份数据，样本过小，若想要做量化的分析，应该大大增加样本量。第三，该研究只着重了消极完美主义特质对于暴食行为的影响，一定还存在许多因素以及心理因素没有深入研究到，未来应发掘更多的心理因素。第四，本研究只提供了在对暴食症的心理治疗中的大致方向，并没有实际研究通过改变消极完美主义特质来改善暴食症的疗效，需要在临床实践中予以验证。第五，本研究还需要在所获得资料的基础上，在未来进行进一步的探究。

参考文献

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