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1 背景

1.1 个案基本情况

Nancy（化名），女，独生子，21岁，大二，农村，重组家庭，经济状况一般，无心理咨询史。

1.2 发现途径

该个案是在复学心理健康普测中发现，学生主动来心理健康教育与咨询中心查看普测结果，其SCL-90得分259分，抑郁分数4分，其他各个维度得分都在常模之上。咨询师让Nancy画一幅“树”的主题画，她画了一棵倒下枯死腐朽的树，咨询师当天下午即对她开展个体咨询。

图 1 枯树

Figure 1 The dead tree

1.3 主诉

人际关系不良，偶有自残，郁闷烦躁，兴趣下降，头痛失眠，食欲减退，无法正常学习，有轻生念头。

1.4 心理评估

根据许又新教授的病与非病诊断三原则：心理冲突与现实处境相符，未变形、泛化；病程在半年以内；精神痛苦无法自己摆脱；社会功能中度受损并伴有焦虑、抑郁等症状。同时，结合SCL-90、SDS（68分）的测验结果，以及绘画心理分析（枯树代表生命力严重不足，情绪抑郁；树腐烂代表自卑，性格不稳定，有不适应感、无力感以及空虚失落感），初步评估为严重心理问题[1]。

2 问题产生原因

2.1 生物因素

无重大疾病史，无器质性病变，无家族精神病遗传史。

2.2 社会因素

2.2.1 存在多种负性生活事件

小学阶段因情绪崩溃自残；高二辍学以后，前男友对其非打即骂，期间还让她堕胎两次，最终两人分手，此事对她造成的伤害至今仍在；Nancy本来吉他弹得非常好，但是几个月前的表演失败，引发不良情绪；与宿舍一个成员屡次发生冲突，认为自己处理不好人际关系，产生严重的挫败感和自罪感。

2.2.2 社会支持资源匮乏

Nancy与父母关系不好，几乎没有朋友。父母离异，母亲再嫁，从小被寄养在亲戚家，过着寄人篱下的生活，直到疫情期间才回到自己家，回家以后时常与母亲发生冲突，与继父几乎无交流。

2.3 心理因素

存在认知偏差：习惯性的把自己与某个人的不良人际关系扩大化，认为与一个人的关系处理不好，与其他人的关系都处理不好，导致其逃避正常的社交活动。

情绪方面：自责，情绪低落，对什么都缺乏兴趣，认为自己毫无价值，有轻生念头。

性格方面：性格内向，自卑且缺乏安全感。

3 咨询设置

3.1 时间设置

每周一次，每次约50分钟。

3.2 咨询目标

第一阶段 ：危机评估，释放负性情绪；

第二阶段 ：处理来访者内心积压已久、无法摆脱的情绪；

第三阶段 ：寻找解决问题的资源，建立自信；

第四阶段 ：探索解决问题以及今后生活的新模式，挖掘潜能；

第五阶段 ：调整不合理的认知方式，建立合理认知模式；

第六阶段 ：建立良性的人际交往关系以及有效的社会支持系统；

第七阶段 ：结束咨询，推荐阅读书目扩展来访者思维。

4 咨询过程

第一阶段：成长的生命之树（第1-5次咨询）。

第1次咨询主要是做危机评估，排除自杀风险，搜集基本资料，来访者无自杀计划，情绪极度低落时出现的轻生念头也可以自己控制住，无自残自伤行为，危机初步解除。之后的咨询考虑到来访者言语表达不多的情况，咨询师用绘画作为切入点建立咨访关系，通过共情、关心陪伴和支持，帮助来访者逐步释放被压抑的负性情绪，自由表达情绪，恢复心理能量。

咨询师每次开始咨询之前都会让来访者画一幅“树”的主题画，来访者从刚开始画的枯树，到后来开始画出不同种类的树，说明来访者的情绪在发生转变。图2的“雪中梅花”，虽然画中仍有低落的情绪显现，但更重要的是树有了生命力和美感。经过5次咨询之后，来访者的情绪发生了质的变化，图3“重生”中生机勃勃的竹子就是象征，画面较大，线条流畅，下笔力度大，都是来访者自我认知能力的提升和心理能量恢复的印证[2]。

这个阶段，咨询师始终与来访者保持同调与共情，理解和抱持其内心的负面情绪，以此建立良好的咨询关系，并不断寻找画作中的积极元素给予其大量的支持性鼓励，让来访者在被接纳的、安全和谐的环境中得到放松。同时，积极关注和回应来访者叙述的事件以及情绪，并实时给以肯定，让其觉察到自身存在的价值和意义，重新获得生活的勇气和信心。

第二阶段：此恨绵绵“无”绝期（第6-8次咨询）。

此阶段咨询师继续运用绘画帮助来访者处理内心积压已久、无法摆脱的情绪。来访者画的图4，自述他（前男友）已经死了，他生前欺负过的猫猫狗狗都来找他报仇，啃他的肉，秃鹫也来帮忙，啃成白骨，永世不得超生。对前男友的恨意不言而喻。

绘画引入主题和进行了一定的情绪宣泄之后，咨询师与来访者正面讨论失恋与死亡的问题。来访者在莫扎特的《第四十交响曲B小调》音乐中，回顾了自己的成长经历，包括恋爱受伤害事件，详述了心中对前男友的恨意，直至痛哭流涕，随着音乐的结束，来访者的情绪逐渐趋于平静，并认识到自杀自伤不是解决问题的正确途径，并承诺以后会采用更加有效的方式缓解情绪。咨询师与来访者进一步进行探讨，寻求有效的、适合来访者情绪纾解的其他方式，并与来访者一起体验呼吸放松法、肌肉放松法以及自我暗示的认知训练等方法，以帮助来访者建立有效的情绪调节模式。

图 4 吃肉啃骨

Figure 4 Eat meat and bone

第三阶段：山一程，水一程，身向佛祖那畔行（第9-11次咨询）。

经过前两个阶段的咨询，来访者的情绪得到了有效的缓解，心理能量有所恢复，但仍然缺乏解决具体问题的信心和方式，因此，这一阶段的咨询重点是抽丝剥茧，分解问题，进一步商定详细的咨询目标，寻求解决问题的有效途径和资源。来访者的 “爬山图”可以看出她已经在解决问题的路上，并且在奋力向上，心中也有清晰的目标，并且希望在解决问题的过程中有人指引、陪伴。

咨询师带领来访者一起认识画面中的意象与现实的关联后，又与其一同进行了积极的发展趋向的认知探索，为来访者厘清之后的学习、生活目标。咨询师对来访者一直想努力做一名自由音乐人的理想给予高度赞扬和肯定，并鼓励来访者

图 5 一往无前

Figure 5 Move forward

第四阶段：幻境之中悟人生真谛（第12-15次咨询）。

这一阶段的咨询重点是在深化上一阶段咨询重点的基础上，为来访者探索解决问题以及今后生活的新模式，让来访者看见自己的潜能和创造力，进一步增强自信。“心理魔法壶”系列画是此阶段可选的方法：来访者跟着咨询师的指导语依次呈现六福图画，这些图画有机地联系在一起，来访者会把自己深层次的、应对变化的行为模式投射在图画中；图画完成后，来访者需要编一个故事，用语言再次把自己内心的潜意识投射出来。双重的投射和刺激让来访者更有可能看清自己的行为模式，更好地看到自己应对突发情境时的反应模式，接收图画中所给出的信息，更直观地清楚自己解决问题的潜能。

图6-图9是来访者的心理魔法壶序列图画（后两幅图是调节情绪的随意画，未展示），来访者画出了自己受乞丐魔法师的引诱，进入一个玄幻空间；然后乘着印度飞毯看到了魔法师的前世今生以及未来，觉得人生可以很精彩，值得去探索，值得去努力拼搏一把；由于看了不该看的东西，阳光照射就灰飞烟灭了；之后漂浮到外太空，顿感宇宙无边，人很渺小，那些人那些事那些烦恼都微不足道，最终与自然合为一体，自己觉得“天人合一”大概就是这种感觉，很舒服。在这一系列画面中，来访者展现了丰富的想象力和创造力，尤其是在遇到困境的时候，可能会爆发出出人意料的潜能和创造力，能够超脱现实，跳出问题解决问题，咨询师在这些方面都给了来访者极大的肯定和鼓励，来访者也从中获得了很大的帮助和启示，从天人合一的境界中体会到：死，是一件很正常的事情，出生是开始，死亡就是结束，无需避讳。

随后，咨询师对来访者进行具体行为的指导，与来访者一起分解之前树立的目标，找出近期的、可以马上实践的事情，先迈出一小步，行动起来更有助于来访者尽快恢复学习、生活，即让咨询效果直接进入生活。

第五阶段：认知调整（第16-17次咨询）。

会谈中咨询师发现来访者存在明显的夸大事实和绝对化要求的认知偏差，咨询师结合绘画内容运用理性情绪行为疗法纠正来访者的认知偏差，建立理性思维模式，并通过家庭作业的方式进行实践。

第六阶段：团体的力量（5次团辅活动）。

这个阶段的重点在于通过团体辅导挖掘社会支持资源，在团体辅导中咨询师与团体成员一起挖掘亲人、朋友、同学、辅导员等可以给予他们支持力量的资源，鼓励他们敞开心扉交流、分享，同时通过绘画、音乐、团体游戏等方式进行团体协作活动，让他们在体验中学会与亲友、同学老师等人的有效相处方式，逐渐减少他们的孤独感，进而建立良性的人际交往关系以及有效的社会支持系统。

第七阶段：咨询扩展——阅读疗法（第18次结束咨询）。

最后一次咨询来访者笑容明媚，自述最近一周忙于期末考试复习，无暇顾及其他的事情，能够专注的做一件事情，情绪也很稳定，感觉很好。来访者对咨询师给予的支持、陪伴、鼓励和引导表示感谢，认为自己从咨询和自己的画作中获得了前所未有的力量和希望。

为扩展来访者思维，咨询师依据阅读疗法为其推荐书目：史铁生的《我与地坛》，通过阅读让来访者能够更加深刻的理解生与死、生命的意义，学习史铁生坚强的意志和超凡的毅力；路遥的《平凡的世界》，从书中读懂生命、生活以及奋斗的意义。

5 效果评估

通过七个阶段的心理咨询，来访者发生了很大的变化，SCL-90分数降到159分，SDS分数降到了55分，辅导员和其他老师、同学反映来访者面貌发生了很大变化，整个人变开朗了。

来访者自述：“以前就像受伤的鸵鸟，脑袋扎进沙堆里逃避一切，丧失了自我，现在是有梦想的人，虽然实现起来有点困难，但以后会努力去做到之前做不到的事情，发挥自己的潜能。”

来访者现实功能有了很大改变，人际关系明显改善，自称对未来充满信心，希望下学期就个人发展方面继续进行心理咨询。三个月后电话回访，自称状态很好，对目前的工作、生活都比较满意。

（致谢：本案例公开发表获得来访者授权同意。）

参考文献

[1] 许又新．心理治疗基础［M］．北京：中国轻工业出版社，2018．

[2] 严虎，陈晋东．绘画分析与心理治疗手册［M］．长沙：中南大学出版社，2016．