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1 个案背景

1.1 来访者基本情况

K，女，25岁，北方人，现为事业单位职员，身材中等，说话语速慢。K目前不与家人住在一起，在外面租房住。

过往无心理咨询与治疗经历。

1.2 家庭情况及重要生活事件

K的父亲早逝，家里有妈妈和弟弟。小时候K被妈妈教育见到别人要打招呼、嘴甜一点，但是她不知道怎么做，K觉得自己一直不太会社交。她会害怕别人指指点点，担心别人听了自己的话会怎么看自己。妈妈和奶奶重男轻女，小时候K和弟弟打架总是不受安慰的那个，大人偏向弟弟，K一直不明白为什么不管自己做得多好，都不如弟弟在家里的分量重。

因为爸妈要二胎弟弟的原因，K小学大部分时间住在伯伯家。K在伯伯家住得很委屈、无奈、伤心，自己没有书桌找了一个纸箱子，伯伯把纸箱弄脏了，K觉得很无奈，有一次发生争执，伯伯打她。

后来爸妈同时失业，妈妈带着弟弟去了小姨那边，K还是在伯伯家，K周末会去妈妈那边，很想在妈妈那里赖着不走，后来妈妈把她送到伯伯家，K哭着追妈妈的车，妈妈没有回头。K后来被伯母的同事给送到了伯伯家。K每个星期期盼的都是见到爸妈来陪自己，爸爸会帮自己写作业，K很喜欢这种感觉。

K和奶奶关系一般，K小时候会跟奶奶出去卖东西，有一次奶奶被城管罚款了，奶奶认为是因为K没一起去，把K打了一顿。二年级的时候奶奶跟K分开房间睡，K仍然很长一段时间赖着贴着奶奶不肯一个人睡。

K和弟弟关系一般，K对弟弟上学不努力的情况很生气，多次想要管教弟弟但被妈妈阻止。

1.3 个人生活状况

在工作上K不懂得拒绝，做了很多不属于自己的工作。K在面对压力时会和朋友倾诉多一点，压力大的时候与朋友联系会频繁，烦恼会得到一定程度缓解。由于大家都是刚开始工作，处理问题不是特别成熟，K自己也会在网上找一些帖子以获得经验。

K在大学里有一任男朋友，是初恋，在一起第一年的时候，K有很强的不安全感，反复怀疑他喜不喜欢自己，因为男朋友对人比较贴心，很受女生欢迎，有很多好朋友。K羡慕男朋友家里的氛围很好，家人关系好。毕业刚工作时K手机丢了没有钱买新手机，男朋友家里人知道了这件事情都要给她买很贵的手机，K觉得很感动，觉得这一家人都很善良，对K很好，如果是她自己买的话会买便宜的觉得能用就行。毕业后男朋友的工作没有方向，K考虑到以后要买房，一直会给男朋友提建议，男朋友觉得K嫌他没有钱，两人最终因为异地分手。

K近期因失恋前来寻求心理咨询的原因是最近结束的一段感情中的前男友会在约会时频繁提到前女友多么优秀，K自己心里觉得别扭，K忍不住以后会向前男友提出以后不要说了。K分手原因是觉得自己工作压力大却不能信任男朋友，在男朋友那里得不到温暖，并认为更重要的原因是K觉得自己不喜欢他。最近的这次分手让K开始回想以前自己很笨，没有迅速想明白前男友的真实想法只是想找个合适的结婚对象。K对于前女友的事情开始捕风捉影，不自觉进行比较。

K在和前男友相处过程中，自己会有一些想法但是不会说出来，会默默不说话。逛街时前男友说“其实我不想去，我看你很想去才去”，K会觉得有点奇怪有点尴尬，不明白他为什么这么做，认为自己哪怕这样想也不会这样说出来。K觉得自己很包容，有时候太怂了，不是完全不在意而是不敢发声，不喜欢惹事，不喜欢吵架起冲突，认为自己很胆小。

2 心理评估与诊断

2.1 主诉

（1）亲密关系问题。K很怀疑自己，讨厌自己这么晚才想明白男生是因为自己不适合结婚分手。K想勇敢表达，学会拒绝，不用忍让（第1次咨询）

（2）压力问题，K有一些工作上的不适应，但是难以改变环境，只能被动承受（第2次咨询）

（3）K想要忘记不开心的事情（第3次咨询）

（4）K想要提高自我价值（第4次咨询）

（5）K讲述了亲密关系和情绪（第5次咨询）

（6）K讲述了童年（第6次咨询）

（7）K讲述了亲密关系（第7、8次咨询）

（8）K想知道小时候产生了什么影响，这种不好的影响要怎么改变（第9次咨询）

（9）K想要控制脾气，不说伤人的话（第10次咨询）

（10）K想学会用语言表达自己合理的需要（第9-12次咨询）

2.2 评估与诊断

来访者K无生理症状的表现，社会功能正常，无就医史无身体疾病，属于一般的发展性问题。失恋引起了K一段时间的自我价值的否定、怀疑，这可能和K小时候的不安全感有关，在亲戚家寄宿时有些话不敢说，回到家弟弟更得宠爱，K认为自己有些话似乎说了也白说，但仍然会委屈会不甘心，形成了用愤怒掩饰需要的处理方法。

K的自尊是不稳定的，会随着事件发生变化，可能是条件自尊，会根据外界的反馈进行变化[1]，因此在面对社交时焦虑，会担心别人会不会喜欢自己，会担心遭到拒绝，没信心跟别人沟通，不敢说自己想法，害怕被否定。K在自己信任的圈子里可以比较自如，确信社交环境是安全的才能够加入。K在和前男友的交往中遇到冲突会选择忍着，因为害怕失去他的喜欢，会维持着表面上的和谐。

3 咨询过程

3.1 咨询目标

正视自己性格、肯定自己（第4次咨询）

学会用语言表达自己合理的需要（第9-12次咨询）

目标设置从来访者最近的心理困扰开始，这通常是由于现实生活因素导致的，从现实层面提取出在咨询中能够进行解决的部分[2]，比如在最开始时来访者说想忘记男朋友，这显然不是咨询能够做到的，那么就需要拆解开，K为什么要忘记男朋友，对于失恋这件事情我们能够做什么，来访者自己最迫切需要解决哪部分。

3.2 咨询策略

咨询方法主要是人本主义的核心观点，非常重视来访者的人性，对来访者有着始终如一的接纳和持久的温暖[3]。咨询师通过无条件积极关注、共情、真诚为来访者创造了一个安全的环境，建立了良好的咨询关系，鼓励来访者探究自己情绪背后的原因，鼓励来访者在咨询中能够自我反思和觉察。也根据来访者的最近状况来选择运用的心理咨询技巧，有时候她表现出的一些不合理的信念[4]，与她一同去看这个想法背后是什么，说完以后她自己也会意识自己的想法是不切实际的，需要改变的。在K讲童年故事的时候，这个时候咨询师不需要回应过多的，更多的是去倾听、接纳这部分，咨询师先涵容K小时候的恐惧不安情绪，K也就能够慢慢接受、正视过去带来的影响。

3.3 设置

每周一次，一次50分钟，共持续了三个月，12次。

3.4 咨询过程

咨询分为 5 个阶段。

第一阶段是会谈初期（第 1-2 次会谈），签署知情协议并且简单介绍心理咨询的相关信息，主要是与K进行摄入性谈话，K认为自己失恋后很没用没自信，活在了前男友以前女朋友的阴影中。咨询师在了解K目前失恋后所遇到的问题和困惑后，帮助K梳理和稳定情绪。

第二阶段是会谈的过渡期（第 3-5 次会谈），K讲述了在家中与妈妈相处，认为妈妈一直在贬低自己。详细讲述了和前男友相处中的细节，K意识到自己在前男友面前真实的感受和自己表现出来的感受不一样。K对亲近人的不满也很难表达出来，害怕失去，在意别人的看法，哪怕自己难过也不想去承担可能的风险，工作中也是会压榨自己。K在恋爱中信心不足，会不断地“过度解读”，同时会害怕深层一面（发脾气）展现出来会让亲近的人离开。K只相信自己的想法，自己单方面认为前男友没那么喜欢自己，不去听前男友的解释。

第三阶段是会谈的转折期（第 6-8 次），K讲述了成长中遭遇的负性生活经历。K童年时寄住在伯伯家时，K要照顾生病的智力不正常的伯伯，同时K很孤单没有人跟她说话，过得很压抑。家庭重男轻女养成了K的性格拧巴，K在父母身上得到的爱不够，想要从自己男朋友身上得到缺失的这一部分。K认为自己平时很正常，谈恋爱就会需求很多、小题大做，不太敢相信别人喜欢。

第四阶段是会谈的深入（第 9-10 次），咨询师和K一起去看到她的积极面，她的价值不是比较之下才能显示出来的，而是一个客观的事实。K在这个阶段也开始正视童年创伤，既能看到表哥小时候伤害她的一面，也能看到表哥努力对她好的一面。K开始学着提出自己的需要，慢慢控制自己的情绪，不再积攒情绪到极点再爆发。

第五阶段是结案（第11-12 次），用于巩固咨询效果和处理分离。K现在觉得人与人之间的关系没那么脆弱，大家都不是完美的、大家都会说错话。K以前很害怕受到别人的负面评价，现在觉得每个人都不会让所有人的人喜欢，自己以前是一个软柿子不反抗，现在该反抗就反抗。K对于怎么合理表达自己需要有了进步。

3.5 个案概念化

K没有提到自己生理层面的问题，和生理有关的是会因为工作上事情没有做完早上早醒，会想到今天要做什么，反映了一个比较焦虑的状态。

K小时候长期处于一个高压的环境，很少表达需要，K是一个很能忍的人（先天、后天还是交互不得而知），忍到忍不下去了会主动寻求解决办法，能够得过且过就先过着。长期的寄住让她学会隐藏自己的需要，讨好别人，不随意评价别人不好的地方，会主动看他人的闪光点，不太懂拒绝别人。同时K认为自己对别人好一点，别人就会喜欢自己一点，而这个观念在现实里得到了打击，不管是在工作上，还是跟前男友相处上，似乎K自己做得好一点，并无法得到预期中的“别人喜欢自己一点”。在人际交往上有一些面对拒绝的敏感[5]，以至于不敢提出自己真实的需要。

K在家里一直觉得弟弟更受喜欢，哪怕是自己成绩很好，是别人家口中羡慕的好孩子，也比不上性别的重量。K在后来的恋爱关系中也在和别人比较，比如前女友、干妹妹，怀疑男朋友真的喜欢自己吗，是不是深入了解自己以后就会变化。在人际交往中K总是比较被动，很少表达自己的需要，会遮掩自己不好的地方，也暗暗地希望对方能够接受自己的不好，又害怕对方看见了就会离开。所以K可能会和周围的潜在“竞争对手”来作比较，获取自己的价值感，当这种价值感被否定了，自己整个人似乎也被否定了。来访者可能需要更多地去相信自己是值得的、自己是可爱的，并认识到每个人都不是完美的，而有问题是能够被接纳的，有需要也是非常正常的。

3.6 督导过程

第三次和第九次咨询后进行了2次督导。

第一次督导主要围绕来访者的主诉，来访者的主诉显得比较散，家庭、工作、爱情，咨询师想要得到一些在咨询目标上的建议。

第二次督导主要围绕咨询师怎样更好地去抓住来访者讲的重点，更好地对来访者进行共情。

4 咨询效果评估

4.1 来访者本人

在最后一次咨询前，K回了次家，K之前觉得回家很难受，家里环境一般、条件不好。现在K不那么认为了，觉得生活会越来越好，自己之前遇到困难会努力克服。K跟前男友在一起时会觉得不管怎么努力都得不到想要东西，失去了积极想法，现在又重新乐观了起来。

K不再反复回想和前男友的关系和思考某些情境该如何做更好，能够接受恋情结束的现实。K找到了自己存在的沟通、表达上的困难，能够自我觉察。K在跟妈妈打电话时，她会想起在咨询时说的“我不是发脾气，我是想表达需要”，比较平静地跟妈妈打电话，而不是发脾气。K能够慢慢和别人去讨论双方观点不一样的事情，不是总是忍着，学会表达自己的需要和不需要，可以在工作中拒绝做不是自己的任务。

K在咨询最后时感叹有人很幸运，父母有比较科学的方法教育孩子，后来孩子情商的就会比较高，会有条件反射一样发做出反应。有些人（比如她）没那么幸运，环境没有教会这些，自己现在慢慢学，并认为现在的自己足以自己应对生活了。

4.2 咨询师观察

经过12次咨询，来访者的自信心增加，失恋带来的影响减少，自我价值得到提升。来访者先接纳了自己和前男友之前的女朋友的不同，接纳了自己家庭中的重男轻女，也接纳了自己过去状态，不再后悔之前种种所为，与过去完成了告别，能够真正专注于当下的生活和工作。来访者的拒绝敏感性较高，会更容易觉察到他人的拒绝，然后回避自己的表达和需要[6]，咨询结束后来访者的拒绝敏感性降低，逐渐开始向亲密的人提出自己的需要。来访者能够开始分清楚什么是我单方面的认为，什么是他人的想法，能够从心理等同模式（将内在世界和外部现实简单对等）慢慢进入到心智化模式，认识到内在世界和外部现实是分开又有联系的，心智化能力得到了提高[7]。

5 反思

5.1 对咨询目标的思考与分析

咨询目标较有可行性，并适合来访者目前的心理状态。咨询目标的设置是前几次的一个关键任务，既要建立关系又要告诉来访者心理咨询是什么，我在最开始能够很明显感受到来访者很依赖我，K不想自己去承担责任，她只想要一个结果。但是咨询不是来访者听咨询师说什么就做什么的被动参与过程，也不是一个神奇的魔法能够解决所有问题，咨询目标是需要来访者自己主动参与、积极建构的。

咨询目标分为了肯定自己和表达自己两段，核心目标是在提高来访者的自尊水平，让K更加接纳自己、喜欢自己。在咨询的中期和后期，来访者开始能够表达自己的想法，K甚至能够在最后提出对咨询的建议、改进，K的自尊有了很显著的提高。

5.2 对咨询过程的评价与反思

K认为心理咨询带给了她巨大帮助，自己又乐观了一些。在咨询中，我们都会真诚地表达、交流，在这段关系的前期我们也都有拘谨放不开，而也正是这些不够好的片段能够给她启发——原来犯错也是可以的，不够好是可以的。有几次咨询结束后我会提示来访者去思考一些问题，来访者自述这种布置家庭作业的感觉很好，她认为对她有帮助，想要多一些认知上的思考题，也希望布置作业，作业对于K来说似乎可以提高她的参与感。

在咨询过程中，我对K的领悟进行鼓励和肯定，这有利于维持一个安全自由表达的空间，同时，我对于K的自我否定和怀疑在初期进行接纳，在中后期和K一起慢慢思考对于自身的怀疑和否定是客观的吗。我们一同围绕着K的现实事件和主观感受进行更多方面的思考。

5.3 自我觉察

在咨询最后的时候，来访者重回故地，明确觉得自己长大了，引发了她更多的思考，也引发了我的思考，来访者看到的现实事件的改变能够唤起来访者更大的力量。K在咨询室每周只有短短的五十分钟，而在整个人生中她都在不停地与现实相处。我会更相信来访者本身的力量，相信她有能力自己变好[8]，有时咨询和咨询师可能一个类似于催化剂的形式，有些问题能够随着时间、事情变化而解决或消失，而咨询师加快或者改变了一些进程，同时可以帮助打开心结、解开心结，但是归根到底还是要看来访者本人的意愿和行为。在以后的咨询里，我会更加关注来访者自己想制定的目标、目前的状态，熟悉来访者的脚步和进程，达到调谐[9]。

咨访关系的建立较为稳定，来访者会准时参与咨询，良好的咨访关系不仅会促进会谈的顺利进行，也会对来访者起着一定的自愈过程，有人能够全心全意地认真听她的苦恼，不评价不判断，这种稳定安全的感觉会给来访者带来一个新的体验。我在咨询过程中能逐渐感觉到K似乎不需要在咨询里维持自己假装坚强的样子了，她已经变得坚强坚定了。在她身上我看到了一些很有力量的东西，是蓬勃的生命力，像是哪怕在夹缝里也要破土而生的种子，咨询的过程像是在告诉这粒种子，“你是一棵植物，你可以生长出来”。咨询师要保持开放的态度，用积极的眼光看待来访者的变化和发展。在以后我要学着将尊重、热情、真诚、共情和积极关注咨询态度融入自身人格中，做到在咨询过程中自然地流露［10］。

（本案例已经征得来访者同意经过技术处理后使用，在此感谢支持）

参考文献

[1] 叶刚，姚方敏，付文青，等．回避型人格障碍大学生的自尊与情感［J］．中国心理卫生杂志，2011，25（2）：141-145．

[2] Blackman J S．101个心理治疗难题［M］．北京：中国轻工业出版社，2016．

[3] D Mearns，B Thorne．以人为中心心理咨询实践［M］．重庆：重庆大学出版社，2010．

[4] 雷秀雅．心理咨询与治疗［M］．北京：清华大学出版社，2017．

[5] 叶贝，周同，李丹．人际互动中的拒绝敏感性［J］．心理学通讯，2018，1（1）：65-69．

[6] 张莹瑞，肖英霞．拒绝敏感的心理机制及其相关研究进展［J］．中国健康心理学杂志，2018，26（8）：1273-1277．

[7] G Allen J，P Fonagy，W Bateman A．心智化理论与实践［M］．北京：北京大学医学出版社，2016．

[8] 安静雯，曾红．积极心理学视角下的心理治疗［J］．心理研究，2020，13（6）：484-489．

[9] Wallin David J．心理治疗中的依恋［M］．北京：中国轻工业出版社，2014．

[10] 涂巍．建立良好咨访关系必备的咨询态度［J］．科教导刊（下旬），2015（24）：160-161．