1.百色学院,百色; 2.重庆市巴南中学校,重庆
面对城市化进程,农转非的家庭不胜枚举。[1]本咨询案例中单亲母亲需要在激烈的城市竞争中争得一席生存之地,而处于青少年叛逆时期的孩子得不到良好的心理疏导,引发了激烈的亲子关系矛盾,亲子冲突与青少年社会性适应不良也有很大关系[2-4]。同时,单亲家庭已经成为当今社会不容忽视的问题。[5-8]社会应给予相应的关注,帮助和支持农转非家庭在城市里正常生活和发展。而家庭疗法、认知疗法对于此类问题提供了有效的治疗方法,能够让来访者得到良好的心理辅导。
牟女士,34岁、汉族、小学学历,原为农村户口,后集体改为某市远郊某区城镇户口,居住在安置房社区,附近有独居的姐姐和其他亲属居住。已婚,有一子陶某13岁,丈夫于2年前患癌症去世,自述夫妻双方家庭均无遗传病史。牟女士目前在某私营商店从事店面零售和库管工作,有时需上夜班值守店铺,月收入约人民币1000—1300元,有固定住房但生活状况窘迫。
牟女士神态憔悴疲劳,但意识清醒有完整自知力,自述夫妻双方家庭均无遗传病史。称自己长期患有慢性病,从语言表情中估计可能是妇科疾病,因咨询师是男性所以不愿透露具体病情。咨询师建议使用SAS、SDS、SCL—90等量表进行抑郁及焦虑情况测验,牟女士看后自认为没有文化无法理解测验语句含义,不愿进行心理测验。
牟女士的儿子陶某出生在农村,出生及发育正常,0—2岁由母亲抚养。2—6岁因父母到城镇打工,交外公外婆在老家抚养,未上过幼儿园。后与父母及外公外婆一起移居城镇。6—11岁与父母一起生活,小学毕业后在住所附近普通中学上初一,身体精神发育均正常,学习成绩中等偏下。以上为牟女士口述,因陶某不愿意来做咨询辅导,没见到陶某。
牟女士长期以来与儿子无法沟通,认为儿子不知道体谅自己,只知道索取金钱和购买名牌衣物,升初中后出现了不愿意上学偶尔逃课的情况,经常流露出使用暴力的想法,用暴力行为(打砸家具用品等)对自己进行威胁的情况也很多。自己非常怕孩子学坏,但又不知道如何是好。近两年以来工作辛苦,因为是在私营商店打工且工作班次只能听凭老板当天安排,所以上白班销售还是通宵在店里值守夜班根本没有规律;身体不好,非常担心自己的慢性病,却又无钱无时间医治。以上种种,导致长期失眠,工作经常出错,跟孩子的关系也越来越僵。心情极度烦乱,上班也不断与同事顾客发生争执,常有自杀的想法,觉得就算不自杀自己也快死了,但又害怕自己死了孩子没人管,的确不知道该怎么办,前来进行心理咨询希望能够得到帮助。
牟女士的丈夫从孩子上小学就开始患病,后来日渐严重,自己主要是在照顾病人,关注丈夫想吃什么和如何减轻痛苦,对孩子有所忽视。而且小时候儿子是跟着老人在老家生活,自己觉得对孩子童年的关爱了解不够。后来孩子也进城同住,但不久丈夫就被发现患了癌症,失去了劳动能力。丈夫去世前几天,因疾病发作折磨,剧烈疼痛,一直在床上痛苦翻滚,孩子虽然一直陪伴,但对这种场面感到很难受,又不想在父亲面前哭,只敢在门外偷偷大哭。儿子在其父遗体火化后有近一个星期不肯跟任何人说话。
自己因为丈夫去世了,怕儿子将来学坏了管不了,所以之后一直对他管得很严厉。今年34岁,但没有再婚的打算,就想把儿子养大,但上了初中后,儿子开始想要买名牌的衣服和鞋子,被拒绝后吵闹,被自己喝骂“滚”,结果儿子就准备离家出走,无可奈何之下叫他“脱了妈妈买的衣服才能滚”,儿子居然真就脱了外套准备出门,后被外婆强行拉住了。但这次事件后,儿子的“叛逆心理”就表现得非常明显,到初一下半学期,情况发展得很严重,儿子稍不遂意就会打砸家里的物品,踢茶几等家具。谈到上学补课的事情与他想法不同,争论一番就会冲进厨房拿菜刀准备去砍老师,吵架后出门会拿大木棍回来砸门威胁要“报复”母亲。自己身边只有一个住在附近独居的姐姐偶尔能帮忙管教一下儿子,父母年纪非常大了住在农村,又没文化,也无法管教这个孩子。自己每天都要上班,基本没有休息,每天只能见到儿子很短时间,知道他有逃课或不去上补习,却没有办法管他,而且和儿子一见面就往往争吵不休。每个月的收入不敷使用,生活非常困苦,觉得很绝望,自己每天反复想到以前的一些事和现在的事,近半年以来一直不能很好入睡,失眠情况严重,白天觉得心慌,常常因情绪无法自控与同事、顾客吵架,吵完又觉得非常痛苦。一直不知道到底该怎么办,也不知道向谁述说或找谁商量。自己经济条件很差,无法承担心理咨询的费用,因为看到新闻节目播出的某市心理咨询师志愿者可以免费提供关于亲子关系和教育沟通方面的心理咨询服务,特地请假前来寻求帮助。
首次咨询时,牟女士的姐姐陪同她一起前来,因此向其姐姐询问了一些情况,了解到牟女士的孩子喜爱电脑游戏,曾闹着要求妈妈买电脑;看到班上同学买了手机也想要,还想要功能齐全能上网的,而且还要价格贵的。但母亲答应过考好了就买但没有兑现,所以有些怨气,认为母亲说话不算数。但牟女士经济能力有限,的确没有钱给他买电脑手机,所以两人闹得很僵,类似的情况还有孩子想买名牌的衣服和鞋等等。姐姐很同情自己的妹妹,但认为妹妹是按正常的成年人的思路在管教孩子,问题在于孩子太小还不懂事,可能只是管教方式方法上有问题,孩子长大懂事了就好了。
咨询师观察到,牟女士身高约150公分,目测年龄感觉近50岁,明显比自述年龄苍老很多,体态单薄瘦弱。衣着朴素整洁、言语说话正常,精神状态不佳,表情疲倦而烦躁,在表达时流露出明显的无奈和痛苦。而且在谈话中常常表露一种想法:“平凡的人不如去死”。
根据牟女士的资料,综合其相关因素,家庭中无精神病史,本人虽患有慢性病,但明显不影响其日常思维与行为。来访者对自己的心理状况有完整自知力,有自觉的求助行为,与咨询师及其他工作人员交谈及举止行为均正常有礼貌,可排除牟女士患有精神病的可能性。
根据咨询师的分析,牟女士目前的心理问题并非完全是由于儿子陶某的“不听话”所导致的,最主要的原因是因丧偶导致牟女士家庭结构与家庭角色出现了重大缺失,而且在丈夫去世前后,牟女士与儿子的悲恸情绪以及哀伤能量并未得到很好的宣泄及转化,这种能量的停滞沉淀成为了家庭沟通中绕不开又躲不过,但谁也不愿面对和提及的僵硬 “死结”,进而导致了家庭互动模式的恶性循环。同时家庭失去了主要的经济来源导致生活窘迫,牟女士的经济收入无法负担儿子在城镇化生活中日渐增长的各种物质需要是直接的社会生活压力源。其次是由于其认知因素所导致的问题,牟女士所处的社会生活环境中充斥着各种错误扭曲的人生观、粗暴简单的教育观、僵化无效的亲子沟通模式,而她又因为文化知识的缺乏,并受限于自己相对狭隘的社会经验获取渠道,所以无法自行判断各种观点的正确与错误,也很难自我反省、学习和成长,只能根据自己当时的情绪好恶和感性经验来与孩子沟通和交流。长期坚持错误无效的亲子沟通和教育方式的结果是与刚刚进入青春期的儿子形成了强烈而持续的心理冲突。这类心理冲突,又远远超出了以她自己的能力和力量可以调控适应的范围。长期以来缺乏有效的家庭情感生活,缺乏来自男性配偶的情感支撑,对子女教育和对生活的无力感更进一步加剧了她原本因为丈夫去世而产生的悲观厌世等消极思维模式。以上种种,使牟女士出现了失眠、抑郁、焦虑、烦躁等各种心理障碍症状,当这些情绪被牟女士在有意无意中向自己儿子表露时,作为儿童,陶某无力也无法面对和承受,更不用说加以排解和帮助。面对母亲的负面情绪时,陶某选择了逃避和反抗,而牟女士对此的反应是“加强教育,管得更严”,这又导致了儿子更加的强烈反感和反抗,形成了一个导致问题逐渐加重的恶性循环。牟女士情绪反应逐渐加重并泛化,出现躯体状况如严重失眠,经常心悸心慌,对其社会功能(如工作表现、与同事顾客交往等)也产生了明显的影响。主要表现为:(1)近半年来睡不好,不管白天晚上,只要上床之后总是不断想着各种事情,但又不想吃安眠药,觉得很累,很“恼火”;(2)精神恍惚,工作不断出错,容易与同事顾客发生争吵,吵完又非常后悔痛苦;(3)认为自己失去了丈夫,孩子又不听话,几乎每天都会和儿子爆发争吵,都是因为自己命不好,悲观消极地认为 “平凡的人都该去死”。对未来自己的生活不抱希望,没有计划。
从持续时间而言,牟女士自述多数情况出现至今已超过6个月。综上所述,虽然来访者不愿进行有关心理测验,但根据所收集和观察到的来访者情况已完全符合严重心理问题的诊断标准,诊断为伴有自杀倾向的严重双向情感障碍。
咨询开始时,咨询师向来访者简单解释了心理咨询中“助人自助”的宗旨,介绍了会谈中咨访双方的权利和义务,向来访者声明保密原则及其例外,获得了来访者的信任。鉴于来访者收入较低又要供养儿子上学,生活窘迫,咨询师按照心理志愿者服务的有关规定对其免收两次咨询费用;并同意在志愿者服务范围以外再提供八次免费的心理咨询与辅导。同时为了保证咨询内容不偏离心理辅导的范围,咨询师与来访者约定了会谈内容的范围,主要限制来访者不可要求咨询师提供心理辅导以外的任何帮助。
咨询师与牟女士共同分析其心理问题产生的原因:(1)生物因素:女性、34岁、丧偶、自身患有慢性病。(2)社会因素:经济条件窘迫,自身素质和文化水平低,未受过良好教育,认知水平低。尤其是一旦女性因丧偶、离婚造成单亲时在经济上就会遇到极大困难[3]。(3)心理行为方面的感知因素:家庭中配偶及男性(父亲)角色的缺失感;对于自己生活现状无力改变、不知如何改变的悲观失望感;在家庭互动模式中与儿子激烈的心理、言行的冲突和挫败感;不被儿子理解的伤害感;持续较长时间的自杀意念;失眠、心慌以及自身疾病带来的濒死感形成身心压力;夜班工作和工作中的矛盾;低工资带来的生活压力等等。这些由生物因素、社会因素和心理因素引发的心理问题相互纠结,不断加重负面感受,给牟女士带来巨大的精神痛苦。咨询师对自己处境的理解使牟女士在整个诉说过程中不断流泪,郁积的情绪得到了初步缓解。
咨询师认为牟女士的品质中有其坚韧的一面,虽然文化不高、识字不多,但有较好的领悟和学习能力,对自己的心理问题有一定的认识,而且对孩子有深深的爱,愿意为了孩子做出牺牲和改变,愿意积极寻求改善与孩子关系的方法。从家庭治疗的观点来看,牟女士自身具备可以推动家庭系统产生变化的充足动力和丰富资源。同时来访者也流露出了对自己某些不合理认知的疑惑感,这说明来访者具备转变自己某些不合理认知的潜在主观愿望。因此本案适于应用家庭系统疗法及认知行为疗法进行综合性的心理咨询辅导。
咨询师与牟女士协商达成对咨询目标的一致,初步确定近期目标如下:(1)改善自己的抑郁焦虑情绪及睡眠状况;(2)改变与儿子陶某的交谈方式,改善其的购物观点和学习状况;(3)改变“平凡的人都该去死”这一想法。
咨询师认为本案咨询的最终目标为:帮助牟女士重新构建新的自我认知模式;建立有效的亲子沟通和教育模式;树立起对自己和对孩子未来生活的信心、目标和勇气。
主要采用家庭治疗技术中“缺席者参与”技术进行家庭结构和互动模式的探索与重构,例如要求来访者列举自己孩子和丈夫的各十个优点。在这一训练中来访者发现自己只能找到丈夫三个优点,对儿子的优点评价则集中在“小时候很听话”这一点上。通过这一训练,来访者意识到自己实际上对家人和儿子的了解并不深入,实际上还停留在某些陈旧简单的印象之中,这一体认形成了来访者固有认知观念的初步松动。
运用“空椅子”对话技术[9],引导来访者与去世的丈夫就目前的家庭问题展开讨论,通过向虚拟的丈夫倾诉自己的痛苦和压力,以及思念情感的宣泄达成哀伤心理辅导的疗效。咨询师假设丈夫会问一些关于儿子的生活、学习、成绩、习惯等内容,让来访者与丈夫讨论存在的问题并自己寻求可能的解决方案。通过这一辅导,为牟女士逐步建构补完内心缺失的家庭结构,并使逝去的丈夫在家庭中重新担当起“角色”,成为家庭的支撑点(家庭结构的重建与功能复原)。重点是针对牟女士的内心孤寂感,濒死感和居丧期间未能得到良好照料的哀伤能量。在对话结束后,咨询师引导来访者从虚拟对话中回到咨询室,回顾讨论对话中的话题并进一步巩固咨询关系。
采用放松训练进一步缓解来访者的焦虑和抑郁情绪,使其了解自己的焦虑和抑郁情绪对解决目前自己的困境并无帮助。在充分缓解来访者焦虑情绪,加深、巩固咨询关系后,咨询师与牟女士进行讨论,逐步找出她对于亲子关系、亲子沟通不畅导致亲子冲突不断,亲子质量受到影响[10]。并记录下来进行思考辩驳。例如孩子是否必须完全听大人的话?妈妈就一定是完全正确的吗?母亲是孩子的榜样,更应该以身作则,用自己乐观的心态,给予他们更多的关注和理解,去帮助和支持她们[11],带动孩子乐观的心态。当讨论到孩子已经是初中生,将来可能是高中生和大学生,而母亲的受教育程度仍只是小学生这一点时,牟女士明显被触动了,表示自己以前没考虑过这个问题,要认真想一想。
这一阶段咨询师给牟女士布置了以下家庭作业:(1)与儿子继续沟通,尝试让孩子自己管理自己,并和孩子商量生活学习计划,让孩子指出其中合理与不合理的地方。对照看看自己以前的想法,比较两者的区别(沟通方式的转变)。(2)从成长经历中自我回忆对现在心理问题产生负面影响的事件。并将其按严重程度排序(事件排序)。同时思考,如果失去孩子,这个问题的严重程度将是怎样?将排在哪一个位置,自己如何应对(家庭治疗中的“不可能事件”假设)?
探寻来访者心理问题产生的深层原因(核心错误观念),提高自我情绪和行为的调控能力。
牟女士向咨询师报告了家庭作业的情况。通过对家庭作业完成情况的分析,牟女士逐渐明白,的确是由于许多不幸的现实生活事件使她产生了心理冲突,但真正导致不良情绪和行为出现的原因还是在于自己固有的错误观念和对事对人的评价标准,原话是“因为想歪了才会让自己如此难过”。
咨询师采用认知疗法,帮助来访者面对她的核心错误观念:“平凡的人都该去死”,进而解决长期以来纠缠其中的负面情绪。并进一步提问:你的儿子将来要是个平凡的人该怎么办?是不是也该去死?牟女士动情地表示,不求他出人头地,只要他平安就好,只希望他能幸福。咨询师进一步问道,那么你的父母和丈夫会希望平凡的你去死吗?牟女士泪流满面,虽然没有说什么,但很明显被深深地触动了。在之后的进一步练习中,重点针对了她的另一个观点:“经济情况困窘,人就无法快乐生活”,因为有了前一个问题的解决,牟女士自己领悟到,没有钱的人不会快乐和平凡的人就该去死是同一种思路,都是不正确的想法,尤其是这些想法会严重影响孩子的健康成长。
在本阶段,咨询师给牟女士布置了以下家庭作业:
(1)将自己的月收入和支出向孩子公开,请他来帮自己记账和计划开支。
(2)正面积极的评价自己和孩子,增强自信心,提高自我心理调控能力。重新填写自己、丈夫和孩子的十个优点作业,并要求带回家里让孩子也同时填写父母的十个优点。
随着治疗的深入,牟女士和儿子能比较平静地沟通了,“恼火”和心悸现象基本消失,失眠有很大的改善,精神状态较好,工作基本恢复了正常。
在认知方面,牟女士基本学会正确地评价自己和现实生活,表示要一切以孩子的真实需求和未来发展为重,会克制自己的负面情绪,不让自己过去的不好想法成为孩子将来的包袱(家庭内的觉察与代际负面能量传递的中断)。
在结束阶段的辅导中,咨询师对整个咨询过程进行了回顾和总结,对牟女士的进步给予了正性反馈和强化,鼓励她把咨询过程中学到的认知模式、分析解决问题的方法运用到日常生活中。
牟女士情绪有明显好转,称已经恢复正常睡眠,上班感觉比以前容易多了,主要是因为与儿子关系有所好转。现在可以与儿子平等的交流,并开始积极关注儿子的各种感受。自从开始让陶某参与计划家庭的开支和记账之后,逐渐能正确理解母爱的无私和伟大,他开始有了节约的意识。牟女士拿现金给他,让他自己决定购买什么衣服和鞋之后,陶某反而不像以前那样盲目追求很贵的名牌,挑选购买的款式和价格都很合适,令牟女士感到非常意外。
陶某现在不再闹着要买手机,而且各学科成绩均有一定提高,最近一次英语考试竟然考到了130多分(总分为150分),也不再出现打闹和逃课的现象。牟女士认为这些变化可能是因为自己姐姐家里买了一台电脑,儿子周末可以去玩,所以他的心情变好了有关,不太敢相信是自己改变了儿子。
本案的因果关系表面上是由于初中生问题行为导致家长极度焦虑以致出现严重心理问题和躯体症状,但咨询和辅导的限制条件是儿子根本不愿意跟母亲来做咨询辅导,因此存在一定的难度。从实际操作来看,咨询师进行了丈夫(去世)、儿子(不愿来)的缺席情况下的家庭治疗。在家庭治疗的基础上,重点对母亲的认知行为模式进行了辅导。从这个案例明显看出,某位家庭成员的行为问题,可以通过家庭系统和其他家庭成员的改变得到有效的改善,换言之,治好了妈妈的心病,孩子的问题行为也就得到了改变。通过听取结束阶段牟女士的自述,以及半年之后的电话回访,了解到的该家庭情况基本趋于平稳,认为本案的治疗和辅导是有效的。
本案例经过近3个月共10次的心理咨询,来访者的情况有了较明显的改善。从治疗的过程和来访者的反馈来看,治疗取得了明显的成效。原因可归纳为如下几点:
第一,使来访者认识自身的问题与家庭互动模式、家庭角色缺失等家庭系统问题的联系,通过家庭治疗技术推动来访者固有认知观点的松动,使其觉察到家庭中的问题很多是因为对现实的歪曲认知和对以前事件的错误评价所造成的。
第二,使来访者审视自身的痛苦与焦虑,理解这些情绪情感均来自于对现实的歪曲认知;体会到对以前事件的错误评价以及不正确的固有观点会进一步加剧自己目前生活中与他人之间的矛盾冲突;体认其内在被曲解的认知中的核心价值观并促其固化的错误认知消融,帮助其构建新的合理认知模式;尤其是对以前的事件进行合理的评价(实际上借用了叙事疗法中的重写技术)。
第三,着眼于家庭系统的结构功能缺失,“父亲在儿童性别过程中的作用是举足轻重和不可替代”[12],但通过新的家庭互动模式的建立,推动新的个人认知模式的运用—巩固—再运用—再巩固,最终达到纠正和重建认知模式的总体目标。
第四,以家庭系统的观点发现来访者和她的家庭自身所蕴含的资源与能量,咨询师更多的是推动来访者自己思考和改变。但鉴于来访者的知识文化水平和人格特点,咨询师也在来访者某些关键观点的转变过程中采用了认知行为疗法(CBT)中的指导性辅导。
思考之一,从本案来访者而言,如果不是某市组织并宣传心理咨询师志愿者提供免费服务(电话热线服务及2次免费面询),以及接案咨询师本人愿意在之后提供另外8次不收费的咨询辅导,或许牟女士将不能得到完整而专业的心理咨询帮助。但从她的实际情况和症状而言,咨询师认为她正是非常急迫地需要这种心理咨询服务的人。各种心理障碍和疾病同样广泛存在于低收入人群之中,而这类人群多数无力或舍不得负担系统心理治疗和辅导的收费,这对我国现行的社会心理咨询和保健体系提出了新的具体要求:如何让有需要的低收入人群能够免费或以承担得起的价格得到相应的专业心理咨询服务?仅仅依靠志愿者和义工提供免费心理援助显然是不够的(亦难以保证专业性)。解决的方法之一是通过将心理咨询服务费用纳入社会保险或医疗保险的支付体系来进行保障。
思考之二,在中国目前急速城镇化的过程之中,农村人口大量进入城镇生活,固有生活模式和价值观的巨大变化,必然产生各种关于适应性的心理问题。本案中,牟女士缺乏文化知识和职业技能,又遭遇了丧失配偶的不幸,几乎只能通过简单劳动依靠出卖时间谋取仅够母子糊口和基本生活需要的微薄收入,而她的孩子却有着与身边其他生活富足的城市孩子一样的物质和精神追求,二者之间,不可避免地出现了巨大的鸿沟。这种收入与价值追求之间的差异对于传统的家庭模式也是一种不可避免的冲击。有研究指出:母亲忙于工作,会使孩子得不到应有的照顾或寄居别处容易受到冷落,产生自卑和遗弃感,这对孩子的心理健康影响很大[13]。这些问题,往往会以各种不同的心理症状表现出来,心理工作者必须重视和研究时代和社会背景下的这些特定心理问题,增强单亲特困母亲家庭青少年社会工作服务模式的价值理念[14]。
思考之三,本案中牟女士的丈夫2年前去世,但巨大的悲痛在母子二人心中凝滞,因为年龄和文化的特点,他们缺乏互相安慰的能力,形成了潜在的长期的未愈合心理创伤,这种没有得到良好处理的哀伤情绪潜藏着巨大的能量,在一年以后开始表现出明显的心理驱动作用,对于牟女士表现为不断推动她产生持久的孤寂感和自杀意念,对于其儿子则是在人际交往过程中不断出现无以名状的强烈暴力情绪和行为。究其根源,哀伤的情绪(能量)不经过有效处理,会形成更多的心理症状与问题行为,并导致个人心理与家庭互动的恶性循环。咨询师认为实际上母子二人都是在用自己的方式表达亲人逝去后的无法排遣无法叙说的巨大哀痛感而不自知。无论是理论还是实践,目前大陆地区针对丧亲后的居丧期[15,16]哀伤心理服务相对来说仍然是比较缺乏的。应通过宣传和教育在社会公众中推广如下概念:面对丧失挚爱亲友的时刻,无法有效处理自己的哀伤情绪的人应及时寻求居丧期专业心理服务的帮助;对于具有某些人格特点和特定年龄段的人群而言,应主动寻求预防性的有关丧失哀伤的心理服务。正如汶川512地震后心理工作者为遭遇不幸的人们提供心理援助服务,专业心理工作者应更加广泛地为失去挚爱亲友的人们提供心理辅导和帮助。
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