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中学生正处于心理与生理高速发展的时期[1]，有学者称个体的这一发展阶段为“疾风骤雨”期[2]，这一时期的个体容易出现焦虑[3]、抑郁［4］、睡眠障碍[5]等心理问题。在联合国儿童基金会发布的《2021年世界儿童状况》中指出2021年度全球近4，600名青少年死于自杀，在10-19岁的青少年中，超过13%的人患有世界卫生组织定义的精神疾病[6]。综合2010—2020十年间中学生心理问题检出率来看，我国中学生心理健康问题随年代推移呈恶化趋势［7，8］。保护中学生心理健康至关重要，这不仅关乎个人发展，更影响社会进步[9]。研究者们从学校、家庭、社会等方面积极探索保护中学生心理健康的干预方案［10-12］。心理学领域的研究者们尝试使用不同的心理疗法对中学生心理健康进行干预，包括团辅小组[13]、认知行为疗法[14]、正念训练[15]以及艺术治疗[16]等。其中，艺术治疗由于能帮助当事人更好地表达、宣泄与投射［17］，近年来逐渐得到推广，其在小学、中学、大学等各年龄阶段的应用中疗效显著［18，19］。绘画疗法作为艺术治疗的一种，具有操作简单、阻抗较低以及限制较少等独特优势，在心理咨询与治疗领域中发挥巨大作用[20]。近年来不少学者使用绘画疗法技术对中学生心理健康问题进行干预，取得了一定成果［21-23］。但是也有研究显示绘画疗法对中学生心理健康干预效果不显著[24]。效果的不一致，可能是某些研究样本量小而误差太大造成的，也有可能是研究设计的问题，如某些研究是个案研究或准实验研究，还有可能是研究的对象特征差异较大、干预指标的不同、干预时间的不同等调节变量在起作用。遇到类似的问题，研究者们通常通过搜集该领域的随机对照实验（randomized controlled trial，简称RCT）进行meta分析[25]，通过meta分析得出某干预方法的总体效应量及其可能的调节因素。目前，有研究者针对绘画治疗做了一些元分析，例如Brandão等人针对包含绘画疗法在内的艺术疗法对抑郁症的疗效研究做了元分析[26]，Bosman等人针对绘画疗法对癌症患者焦虑、抑郁与生活质量的影响做了元分析[27]，Braito等人针对绘画艺术疗法对精神健康障碍患儿干预效果的研究做元分析[28]。但目前暂时没有学者同时以国内和国外RCT为研究对象，研究绘画疗法对中学生心理健康的干预效果。因此，本研究拟以RCT为研究对象，通过meta分析对绘画疗法在中学生中的应用进行系统性分析，以探讨该疗法的疗效及其疗效的调节因素。期望能对绘画疗法在中学生群体中的疗效有更为全面、客观和清晰的了解，为绘画疗法在中学生群体中的应用提供必要的参考。

1 研究方法

1.1 文献检索与筛选

第一，文献检索。首先，对中国知网、万方期刊及维普期刊数据库三个中文数据库进行文献检索。基本搜索策略如下，将关键词“绘画治疗”“绘画心理治疗”“绘画艺术治疗”“绘画干预”“艺术治疗”“艺术心理治疗”“艺术干预”分别与关键词“中学生”“初中生”“高中生”“青少年”搭配进行检索，以主题词为检索字段，限定语言为中文，限定搜索同行评审文献，检索截止日期为 2022年3月 31 日。经搜索共获得270篇文献，将文献导入文献管理软件endnote去重，最后得到文献225篇。其次，在英文数据库中对Web of Science 核心合集、Scoups、Medline、EBSCO（APA psyclnfo、APA psycArticles、Psychology and Behavioral Sciences Collection ）、Embase、Pubmed等数据库进行文献检索。基本检索策略如下：将关键词“art therapy”“art psychotherapy”“creative arts therapies”“expressive arts therapy”“painting therapy”合并关键词“middle school student”“high school student”“secondary student”“senior high school student”“junior high school student”“adolescent”“teenage”“youth”“juvenile”，检索篇名或摘要中包含此类关键词的文献。此外，为了避免遗漏，通过文献阅读过程中的引文进行文献补查和补充。经搜索共获得465篇文献，将文献导入文献管理软件endnote去重，最后得到文献303篇。

第二，文献筛选。首先，制定文献筛选标准。根据以下标准对文献进行筛选：（1）研究的主题为绘画心理治疗，文献采用单一绘画心理治疗或综合绘画心理治疗的文献都可纳入。（2）研究对象为中学阶段（年龄段）的被试。（3）文献为实证研究，采用随机对照实验设计。（4）文献提供的数据结果应能够计算meta分析的效应量，核心指标为实验组和对照组的样本量（N）、均值（M）、标准差（SD），含其他能够计算出效应量的统计指标的文献也可纳入。（5）将实验设计和数据统计错误的文献剔除。（6）同一数据被多篇文献使用的，只采用一次数据。（7）纳入文献需采用中文或英文撰写。其次，文献初筛。两名研究者通过篇名、摘要和关键词对文献进行独立筛选，初筛完成后由第三位研究者对前两名研究者的筛选结果进行核对，对于存在异议的文献由第三位研究者进行再评定，判断文献是否纳入。初步筛选后，共纳入文献121篇，排除文献406篇，其中中文纳入文献41篇，排除文献183篇；英文纳入文献80篇，排除文献223篇。最后，全文阅读。由两名研究者对筛选文献进行全文阅读，根据纳入和排除标准对文献进行评定，筛选完成后由第三位研究者对两名研究者的筛选结果进行核对，对不一致的结果进行再评定。这一步骤最终纳入文献28篇，排除文献94篇，其中中文纳入文献13篇，排除文献29篇；英文纳入文献15篇，排除文献65篇。文献筛选流程如图1所示。

图 1 文献筛选流程

Figure 1 Document screening process

1.2 文献编码与数据提取

对原始文献的特征进行编码，主要指标如下：（1）文献基本信息，包含作者、出版时间和样本量三个信息。（2）实验对象，数据分析时将其分一般被试、有心理疾病和有生理疾病三类被试。（3）干预时间，将干预时间折算为周。（4）干预方式。（5）干预指标类型，数据分析时分为情绪、认知、行为和自我四类，另外还提取了自尊、焦虑、抑郁和攻击四类指标。（6）文献国别，数据分析时分国内和国外两类，部分文献信息见表1。为保证编码的可靠性，编码工作由两位编码人员共同完成，对不一致的信息由第三位研究者进行裁定，最终收录182条数据。

表 1 部分文献信息

Table 1 Information of partial literature

注：n1指实验组样本量，n2指对照组样本量。

1.3 数据处理过程

先利用Excel录入研究文献相关数据，然后采用Stata17.0完成meta分析，具体处理过程如下。

首先，通过异质性检验判断采用固定效应模型还是随机效应模型合并效应量。异质性分析采用Q和I2两个指标进行评价，当Q显著时说明研究间是异质的，但是Q容易受到纳入样本量的影响，所以要同时考查I2，当I2取25%、50%和75%时，分别对应异质性的低、中、高三个水平，通常认为当Q显著且I2≥75%时，显示研究间存在不可忽视的异质性。异质性高时选择随机效应模型合并效应量比较合适，否则采用固定效应模型合并效应量。本研究采用Hedge’s g作为干预效果的效应量，当g取正值时，表示绘画疗法有积极效果，当g取负值时表示绘画疗法有消极效果。效应量评价标准为：0.2为小效应量，0.5为中等效应量，0.8为大效应量。

其次，利用敏感性分析探讨合并效应量的稳健性。这里主要采用三种方式：方式一，考查单一研究对合并效应量的影响，即通过逐个剔除纳入的研究，对剩余的研究重新进行meta分析，将新的合并效应量与总的合并效应量进行比较，以判断单个研究对总效应量的影响。方式二，考查发表偏倚对合并效应量的影响。具体而言，先用失安全系数（fail-safe Number，Nfs）、漏斗图和Egger检验初步评估发表偏倚风险。当Nfs大于5k+10（k为纳入研究的数目）时、纳入效应量呈现倒置漏斗形状、Egger检验截距项为0，则提示发表偏倚可能性较低。如果上述三个方法显示可能存在发表偏倚，则使用增强型漏斗图（contour-enhanced funne plot）结合剪补法（trim-and-fill method）进一步核实不对称的原因［29-31］。方式三，利用预测增强漏斗图判断未来的新研究对合并效应量的影响［32，33］。

最后，如果存在较高的异质性，采用亚组分析（subgroup analyses）和元回归（meta regression）进一步研究影响效应量的因素，包括指标类型、被试类型、文献国别和干预时间。

2 结果

2.1 异质性检验及效应量合并

对182个效应值进行异质性检验，由表2可知，Q=1967.81（p<0.001），I2=90.80%，远大于75%的高异质性标准，因此，这里采用随机效应模型合并效应量较为合适。通过随机效应模型合并效应量得g=0.90（p<0.001），为大效应值，其95%的置信区间不包括0，表明绘画疗法对中学生心理健康的干预具有积极作用。

表 2 异质性检验和效应量合并

Table 2 Heterogeneity test and effect sizes combination

注：k指数据记录数量。

2.2 总效应的稳健性分析

2.2.1 单个研究的影响

当剔除李芳研究中关于生活质量的研究数据时[34]，总效应量g降到最低，为0.88，95%置信区间为0.76～1.00，当剔除Quinlan关于躯体化的干预研究数据时[35]，总效应量g达到最高，为0.91，95%置信区间为0.79～1.00，总体上看，单个研究对总效应（g=0.90）的影响不是很大。

2.2.2 发表偏倚分析

本次研究失安全系数Nfs=70796，大于920（5k+10），说明存在发表偏倚可能性小。但通过观察传统漏斗图发现（图2），效应量明显不对称，提示有可能存在发表偏倚。另外，Egger检验截距为3.47（t=7.52，p<0.001），95%置信区间为2.56～4.38，也提示存在发表偏倚的可能性较大。

图 2 传统漏斗图

Figure 2 Traditional funnel plot

漏斗图和Egger检验都提示本次研究存在发表偏倚的可能性较大，但发表偏倚仅是漏斗图不对称的因素之一，而传统漏斗图无法鉴别这种不对称是否来源于发表偏倚，因此本研究通过增强型漏斗图联合剪补法的方式进一步判断不对称的原因是否因发表偏倚形成，如图3所示。经分析发现，补充61个研究能使漏斗图对称，剪补后的随机效应模型总效应量为0.325，其95%的置信区间为0.18～0.47，说明剪补后的效应量仍达到显著性水平，但是效应值从大效应降为小效应。从图3上可以直观地判断发表偏倚的可能性，落在白色区域和深灰区域是不显著的效应量，落在浅灰色区域的是指达到5%显著性水平的效应量，黑色圆点表示原效应量，灰色三角形表示剪补进来的效应量。假如存在较大发表偏倚，则原效应量应当主要分布于显著区域，而则剪补进来的研究应当主要分布在非显著区域，但从图上可以看到，原来研究既有达到显著性水平的，也有一部分没有达到显著性水平，剪补进来的研究有少部分在白色区域和深灰色区域（非显著区域），但大部分处在浅灰色区域（显著区域）。换言之，本研究的不对称确实在一定程度上是由发表偏倚造成的，但应该不是主要原因，高异质性有可能是本研究产生不对称的主要原因，因此使用剪补法所得调整结果不一定合适。

图 3 联合剪补法的增强漏斗图

Figure 3 Publication bias was assessed by contour-enhanced funnel plot and trim and fill method

2.2.3 未来研究的影响

为了考查未来新的研究对合并效应量的影响，本研究制作了预测增强型漏斗图（图4）。预测增强漏斗图分为三个区域：一为无效区域，假如未来新增加研究落入该区域则有可能让原干预效果变为无效；二为优势区域，假如未来新增加研究落入该区域则原干预效果更为稳定；三为劣势区域，假如未来新增加研究落入该区域则有可能改变原干预效果的方向。从图4可以看出，图形的面积几乎被优势区域（灰色）占满，右上角的无效区域（白色）和劣势区域（深灰色）几乎看不到，这说明如果未来有新研究增补进来，则其更大可能落在优势区域，换言之，本研究结果是稳健的。

图 4 预测增强漏斗图

Figure 4 Predicting the impact of future research by contour-enhanced funnel plot

2.3 总效应的调节变量分析

2.3.1 指标类型

本研究将干预指标划分为情绪（焦虑、抑郁等）、认知（解决问题、工作记忆等）、行为（攻击、亲社会等）和自我（自尊、自我概念等）四类指标，通过亚组分析发现（见表3），绘画疗法对四类指标的干预都具有积极作用，且四者效应量是存在显著性差异的（Qbetween=20.38，p<0.001）。具体而言，绘画疗法对情绪类指标的干预效果大于认知类指标（Q=11.53，p<0.001）、对情绪类指标的干预效果大于行为类指标（Q=19.62，p<0.001）、对情绪类指标的干预效果大于自我类指标（Q=8.64，p=0.003）、对认知类指标和行为类指标的干预效果无显著差别（Q=0.77，p=0.381>0.05）、对认知类指标和自我类指标的干预效果无显著性差别（Q=0.28，p=0.594>0.05）、对行为类指标和自我类指标的干预效果无显著性差别（Q=2.27，p=0.132）。

表 3 绘画疗法对不同指标的干预效应量

Table 3 Effect of painting therapy on different outcomes

在对本研究不同指标类型的效应量进行分析时，发现自尊、焦虑、抑郁以及攻击4个指标的相关数据较多，故对这4个指标也进行了亚组分析。由表4可知，绘画疗法对四者的干预都有积极影响。但从组间异质性检验（Qbetween=3.04，p=0.423）中发现，绘画疗法对自尊、焦虑、抑郁和攻击的干预效果没有显著性差异。

表 4 绘画疗法对自尊、焦虑、抑郁以及攻击的干预效应量

Table 4 Effect sizes of painting therapy on self-esteem, anxiety, depression and aggression

2.3.2 被试类型

本研究将被试类型划分为一般被试、有心理问题和有生理疾病三类被试进行亚组分析。由表5可知，绘画疗法对三类被试的干预都具有积极作用。从组间异质性检验（Qbetween=14.56，p=0.001）可以进一步了解到，绘画疗法对不同类型被试的干预效果存在显著性差异。具体而言，绘画疗法对一般被试的作用小于其对心理问题被试的作用（Q=10.57，p=0.001）、对心理问题被试的作用大于其对生理病患被试的作用 （Q=13.50，p<0.001）、对一般被试和生理病患被试的作用无显著性差别（Q=0.77，p=0.381）。

表 5 绘画疗法对不同被试的干预效应量

Table 5 Effect sizes of painting therapy on different types of subjects

2.3.3 国内外文献

本研究将纳入文献分为国内和国外两个类型进行亚组分析，由表6可知，无论国内还是国外研究，绘画疗法都具有积极的干预效果。从组间异质性检验（Q=11.98，p<0.001）可以进一步了解到，国内和国外研究绘画疗法效果存在显著性差异，前者大于后者。

表 6 绘画疗法在国内外文献的干预效应量

Table 6 Effect sizes of painting therapy in domestic and foreign literature

2.3.4 干预时间

采用元回归分析绘画疗法干预效果是否受干预时间的影响，经检验发现方程不显著（Q=0.02，df=1，p=0.88），系数检验结果见表7，从表上可知，干预时间的回归系数没有达到显著性水平（B=0.003，t=0.37，p=0.713），结果说明，在1周至48周（本文纳入文献最短和最长干预时间）这段干预时间里，时间长短和干预效果没有关系。

表 7 干预时间对干预效果的影响

Table 7 Effect of intervention time on effect sizes

3 讨论

3.1 绘画疗法的总效应及其稳健性讨论

本研究通过对RCT研究进行meta分析，发现绘画疗法对中学生这一群体的积极作用为大效应。从敏感性分析结果来看，已纳入的单一研究对合并总效应量的影响是比较小的，即现有的研究不存在能显著改变合并效应量的，从这个角度看结果是稳健的。另外，效应量没有呈现倒置漏斗状，采用剪补法矫正后重新计算效应量，大效应量降为小效应量，但是联合增强漏斗图发现，效应量的不对称的主要原因极大可能性不是发表偏倚，换言之，存在未发表的阴性文献对现有效应量的影响的可能性很小。再者，通过考查预测增强漏斗图发现，未来增加的文献在更大可能性上会使得现有结果更为稳定。总之，从现有文献、潜在未纳入和未来可能纳入文献三个角度考量，都显示所得合并效应量是稳健的，因此本研究认为绘画疗法值得在中学生群体间推广。绘画疗法的积极作用已经得到了绝大多数研究者们的认同［36-38］，所以本研究的结果也在预料之中。但是有几个问题值注意，第一，本研究效应量的异质性很大。第二，绘画疗法有较长的历史[39]，但令人意外的是，本文针对中学生这一被试群体搜索了国内外主要数据库的文献，但仅仅获得了为数不多的实证文献，说明针对这一群体绘画治疗还有很大的工作空间。第三，在本来为数不多的研究中，绘画疗法对一般中学生的干预研究数量远少于对有心理问题的被试。长期以来绘画疗法被当作治疗心理问题的一种干预方法［40，41］，因此其研究被试多为有心理问题者也就不足为奇了。但是绘画疗法的作用不应局限于特殊被试的心理治疗，在一般中学生的积极心理辅导和提升方面也应发挥其用武之地，毕竟后者受众远远大于前者，从目前的文献来看，这方面高质量的研究无论国内还是国外都远远不够。

3.2 绘画疗法效果的影响因素讨论

本研究显示纳入的效应量间的异质性高，本文通过亚组分析和元回归分析对异质性的原因进行分析，具体结果及讨论如下。

第一，本研究结果表明，绘画疗法对情绪、认知、行为、自我四类指标均有显著干预效果。以往研究也证明绘画疗法能有效缓和情绪[42]、转变认知[43]、改善行为[44]、强化自我[45]。情绪的缓解是认知、行为与自我转变的基础，而认知、行为与自我的转变又能进一步改善当事人情绪，即四者间相互影响、相互作用［46，47］。进一步分析发现，绘画疗法对中学生情绪的干预效果最好，这不足为奇，因为情绪历来被认为是绘画疗法的主阵地。另外，本文还细分了自尊、焦虑、抑郁和攻击四个具体指标进行亚组分析，因为中学生经常面临这四个方面的困扰[48]。结果显示，绘画疗法对自尊、焦虑、抑郁和攻击都有良好的干预效果，这与以往研究的观点相同［49-51］。但本研究显示，绘画疗法对自尊、焦虑、抑郁和攻击四者的作用不存在显著性差异，这提示尽管绘画疗法对情绪、认知、行为和自我四大类指标的影响是不同的，但是如果涉及某一具体指标，它们间的差异性还是需要具体情况具体分析。

第二，本研究显示绘画疗法效果对一般被试、有心理问题的被试和有生理疾病的被试都有积极的作用，但是对有心理问题被试的疗效更好一些。绘画疗法作为一种心理咨询或治疗的方法，从一开始就是为了解决心理行为问题，研究的对象也大多是具有心理行为问题的被试，即绘画疗法对心理行为问题被试的针对性更强，这一点可以从绘画疗法的历史渊源中得到印证［39，52］。要注意的是，本研究收集的有心理问题的被试，包括抑郁[53]、创伤[54]、焦虑[55]、行为问题[35]、自杀[24]和精神疾病[56]，而生理疾病包括癌症[57]和哮喘[51]。可见，心理问题被试所包含的类别更多，其研究结果的推广价值更大，而生理疾病被试所包含的类型其实只有两种，因此在做出推论时需要特别谨慎，未来研究也可以加强这方面被试的研究。当然，如前文所说，绘画疗法要想扩大影响，更重要的是要关注一般中学生这个群体，加大对他们的研究。

第三，将纳入文献区分为国内与国外两个不同地区，比较发现绘画疗法在国内研究中的干预效果显著大于国外研究。作为一种心理治疗方法，绘画疗法在国外的心理咨询和治疗领域深耕已久，无论理论还是实践上都积累了丰富的文献资料，出现了很多有影响力的研究，因此绘画疗法的学术话语权一直以来主要掌握在国外研究者的手中，加上meta分析这一工具也起源并兴盛于国外，所以绘画疗法方面的meta分析自然较多关注国外的研究［58，59］。相比较而言绘画疗法在国内的实践相对较晚，但近些年也呈现了欣欣向荣之势，研究的数量和质量在快速提升，元分析的初衷是尽可能完整地收集某领域的研究文献以全面审视研究问题，但国外学者对国内该领域的研究基本采取忽视的态度，这种选择性偏差很有可能得出有偏倚的结论，至少结论不能直接照搬到国内。本研究将国内和国外的研究进行系统性地收集和评价，然后进行比较分析，不仅对绘画疗法在国内中学生这一群体的应用有了深入了解，而且为全面了解绘画疗法疗效提供更多的资料，研究结果说明在国内中学生这一群体，绘画疗法同样是值得推广的。

第四，本研究发现干预时间不能显著预测绘画疗法的效果。本研究中干预时间的范围在1到48周，从效率的角度出发，在效果同等的情况下，选择时间更短的干预方案对绘画治疗实践者应当更有吸引力。但需要注意的是，从本文纳入的文献看，干预为1周的文献[60]和48周的文献[47]都仅有1篇，绝大多数研究干预时间在4～10周间，因此本研究建议研究者在干预方案时间的选择上以4周为宜。当然，这里还有一个问题需要未来研究者解决，即不同干预时间的效果持续长短是否相同，如果相同，那4周的标准则是值得推广的，如果干预时间不同其效果的持续性也不相同，则4周的标准就需要做进一步的调整，但目前该领域的文献量还不足以回答这个问题。另外，对于中学生这一群体，在未来的研究中，研究者还可以加强小于4周的短程绘画疗法干预研究，进一步确定短程干预的有效性，部分其他被试的研究显示干预时间小于4周的绘画疗法确实也有疗效［60，61］，如果短程干预效果具有普遍性，那无疑将会增加绘画疗法的适用性和吸引力。

4 结论

绘画疗法在中学生心理健康领域的干预是有效的，值得在中学生这一群体推广，未来研究可着重关注绘画疗法对一般中学生积极心理品质的促进作用。

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