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党和国家高度重视心理健康服务和社会心理服务体系的建设工作。《“健康中国2030”规划纲要》要求加强心理健康服务体系建设和规范化管理。《关于加强心理健康服务的指与导意见》提出构建符合中国国情的心理健康服务体系，鼓励开展以中国传统文化为基础的心理健康相关理论和技术的实证研究，逐步形成有中国文化特色的心理健康服务体系［1］。抑郁作为一种常见的负性心理情绪，越来越受到人们的重视。抑郁症状有不同程度的区分，可从轻度心情低落到重度功能受损形成连续谱。心理咨询中常见的抑郁倾向恰处于正常抑郁和需治疗的抑郁症之间，不具有明显的外显症状，很容易被人忽视。相对于抑郁症而言，抑郁倾向者在整个人口中所占的比例更高，因此对其进行研究更具有社会意义。肖凉等人在对杨浦区城市人口的抽样调查中显示，3880名被调查者中，有抑郁症状者占19.94%，而抑郁症者仅占0.67%。药物对抑郁症的治疗具有显著疗效，但是对于抑郁症状，尤其是没有达到服药的临床标准的抑郁者，心理咨询与治疗就可以帮助这类人群早日消除症状，走出抑郁情绪的痛苦［2］。

自1895年出版《癔症的研究》开始，从弗洛伊德的无意识情感记忆到克莱因的内部客体关系，直到最近的婴儿观察研究，精神分析流派一致在孜孜不倦地探索导致心理痛苦的神秘力量。精神分析自诞生起不仅是一种通往人性深处、描绘人类潜意识的心理学理论，还是一种关于各种心理疾病的重要心理治疗学说，且奠定了后来大多数治疗方法的基础［3］。随着对人格障碍的知识的共同发展，人们终于普遍认识到，“内部客体关系”（“认知—情感单元”）作为最基本的心理结构在组织自体与人际功能中的中心地位。这是精神分析前辈们不断探索深层心灵世界的结果。

无论是Kernberg ＆ Caligor的“内部客体关系配对”、Mischel ＆ Schoda发展的“占主导的认知—情感处理系统”、Bowlby的“依恋的工作模型”，还是Pretzer＆Beck的“认知图式”，都共同描述了一种意识之外、神秘玄妙的“心理功能模式”的动力。这股力量作为一种“心理结构”，一直在不停歇运作，形成强迫性重复的无意识动力。这就像老子《道德经》中对于“道”的描述。“有物混成，先天地生。寂兮寥兮，独立而不改，周行而不殆，可以为天下母。吾不知其名，字之曰“道”。这种导致心理痛苦的无意识动力，无论其称呼是什么（是称呼为“内部客体关系配对”还是其他名称）实际上就是老子在几千年前所描述的“道”。道家作为中国“三教”的主要分支之一，在中国传统文化中具有深远影响。张亚林等学者的研究表明，这一思想模式可以作用于临床心理咨询的领域［4］，“道”正，就能够创造美好生活的“万事万物”；“道”邪，则制造了痛苦坎坷生活的“万事万物”。文化影响着人们对心理疾病患者的评价，影响着心理疾病症状的表现方式，也影响着心理咨询和治疗过程［5］。

心理咨询师作为帮助来访者发现问题与解决问题的帮助者，其性质和老子所说的领导者一样［6］。就前瞻的角度而言，道家心理咨询应根据个案对道家认同的程度而选择不同的理念与方法，并对进一步如何产生具体的咨询方式与效果测量工具进行研究［7］。“内部客体关系”是TFP疗法解释心灵痛苦的根源［8］，然而从中国文化的视角来看，尽管我们不能直接看见的“命运之道”，其实这个“道”一刻不停地在心灵深处运行，创造心灵世界的万事万物，也创造外在生活的幸福或痛苦。评估与个案概念化工作中，咨询师对于来访者意识之外无意识之中、“周行而不殆”的“道”的评估是首要的一步，也是理解这个来访的第一步。本文以老子“道”的思想为视角，以一例心理动力学取向咨询个案为例，探讨老子“道”的思想与TFP疗法的共通之处以及如何在心理咨询个案中应用。

1 个案概况

1.1 个案基本信息

来访者性别女，35岁，已婚，工作稳定，育有一子，孩子8岁，夫妻关系较好，平时与公婆居住，父母在妹妹家帮助照顾妹妹的孩子妹妹比自己小三岁。来访者在去年确诊肺癌早期结节，在当地某三甲医院进行了外科切除手术后，诱发脑梗，导致左半边身体行动不便。门诊诊断为抑郁状态。家族中来访者的妹妹确诊过抑郁症，经过药物与心理治疗后，妹妹已经康复。

在咨询正式开始前与来访者签订了知情同意书，涵盖了心理咨询设置、咨询师的责任与义务、来访者的权利与义务、转介、费用等相关内容。目前个案属于结案状态。案例报告的撰写与发表已经征得来访者的知情同意。

1.2 来访者的主诉

来访者的主诉问题是自觉低落两月有余，开心不起来，常常流泪，觉得别人会带着有色眼镜看自己，难以接受自己身体的重大变化，感觉生病后情感淡漠，对家人的感受也并不是很在意，感觉自己后半辈子完了。她很多次走在马路上希望被过往的车辆结束自己的生命。来访者希望通过八次心理咨询缓解自己的抑郁状态。

1.3 对个案的初始印象

来访者，女性，身高160 cm左右，微胖，穿着朴素，背着一个深色的双肩书包。因为身体原因，她走路蹒跚，肢体协调性较差。第一次进入咨询室时提前半小时到达。在咨询开始前来访者加咨询师微信进行后续时间预约，在发送好友申请后来访者夺走咨询师手机进行好友验证并质问咨询师“你不会用手机吗？”咨询师觉得来访者对他人有较强的掌控欲与操纵欲，希望他人能够按照她的想法做事。来访者整个咨询过程低着头，低落情绪明显，未开口之前便小声哭泣。

1.4 个人成长史

来访者有一个妹妹，比她小3岁。来访者从小与父母一起长大，家庭氛围较好。来访者的成长过程也相对较为顺利，作为家里的长女，来访者在家中拥有较强的话语权，对家中很多事情也喜欢出谋划策。来访者改变较大因为高中的一次事件。高考自己发挥超常，考上了本科，大学便离自己的朋友比较远，这对来访者来说是一次突发情况。来访者表示自己到现在也很讨厌这件事情，甚至讨厌自己大学校园所在的整个城市。来访者在大学期间认识了自己的男朋友，也是自己现在的老公，与老公感情长达十年，老公对自己较好，百依百顺，在爱情中来访者也属于比较强势的一方，两人感情关系较好。

2 心理评估

2.1 量表测试结果

抑郁自评量表（Self-rating depressio scale，SDS）：该量表是临床常用的抑郁自评量表，评价等级按照标准分=总粗分×1.25（取整）计算，轻度抑郁：53～62分；中度抑郁：63～72分；重度抑郁：>72分。测评得分为56分，属于轻度抑郁。在医院门诊进行过心理评估，未达到抑郁症的诊断标准，属于抑郁状态。

2.2 身心状态评估

躯体方面：身体因为肺癌早期结节与脑梗发生很大的改变，一时间难以适应身体的变化，偶有失眠。

情绪方面：来访者自述情绪非常低落，自从发生了那件事后再也没有开心过。无法产生高兴的感觉，她看到之前熟悉的东西和人难过的情绪会加剧。这种情绪是弥散性的，持续几个月都无法摆脱。

行为方面：来访者表示自己之前愿意做的事情现在都不再有兴趣，比如孩子的作业辅导问题，在生病之前，来访者对孩子的学业问题比较上心，但是现在对于孩子的学习与生活情况都不会过问，每天下班回到家什么事情都不想做，也不想与他人交流，对任何事情都不感兴趣。

认知方面：来访者生病后，认知发生了很大的转变，她认为肢体的不协调意味着生活的无意义，别人对她的安慰也只是站在他们的角度，没有人能够真正地理解生病的她，除非与她的遭遇相似，否则是无法理解她的感受。

2.3 危机评估

来访者表示自己在过马路时想自己的生命被动结束，在这种时刻会出现自杀的念头，但目前为止没有明确的自杀计划和行为，不属于危机个案。

2.4 应激源的生活事件

来访者的应激源生活事件主要是身体做结节手术时发生并发症，发生了脑梗。脑梗导致的直接结果就是来访的身体右半边不能动，手术刚做完，来访者有过数月的卧床史，卧床期间主要是母亲照顾她。在卧床期间来访者感受到身体不受控制带来的挫败感。卧床数月后，直到现在来访者仍然在做康复训练，与自己不听使唤的右半边身体做抗争，来访者现在写字、走路和运动都受到比较大的影响。

2.5 受损的功能区域

日常生活部分：来访者对于之前感兴趣的事情失去了兴趣。不想与他人交流。

工作部分：来访者的工作需要通过操作电脑进行，身体的变化让她的工作能力也受到较大影响。

2.6 核心议题

（1）处理生活事件

（2）处理生活事件带给她的不良情绪反应

3 咨询目标

（1）缓解来访者的抑郁情绪

（2）改善来访者对疾病的认识

4 咨询过程

本案例采取每周一次咨询，每次时长为50分钟，持续进行8周。咨询结束后一个月进行SDS后测。

5 咨询方法

5.1 借鉴老子思想，发掘出来访者的命运之“道”

5.1.1 “道”是一种无意识的动力，主宰着心灵世界，个体难以察觉

老子《道德经》开篇第一句话就是：“道可道，非常道。”意思是说，“道”是说不清，道不明的。第4章说：“渊兮，似万物之宗。”意思是说，“道”是万物的生养者，万物摆脱不了“道”的约束。第14章说：“是谓无状之状，无物之象，是谓恍惚。”“迎之不见其首，随之不见其后。”第35章：“视之不足见，听之不足闻”。这几章都在说“道”是朦胧不清、“无形无相”的。“道”主宰着个体的心灵世界，但是又难以被自己觉察、难以被自己识别出来。具体到这个来访者，经历过突然的创伤事件后，她激发了内心的冲突性客体关系之“道”，然而自己难以察觉。作为一种无意识的动力，来访者似乎难以用言语将这种动力表达出来，因此，症状是来访者对于“道”的外在表现形式。

5.1.2 “道”是超越时间和空间先验的存在：来源于过去，作用于当下

《道德经》第4章：“吾不知谁之子，象帝之先。”这里是说“道”的产生比天帝还要早，是天帝的祖先。第25章：“有物混成，先天地生。寂兮寥兮，独立而不改，周行而不殆，可以为天下母。吾不知其名，字之曰道，强为之名曰大。大曰逝，逝曰远，远曰反。”这里老子是说“道”，大致是这样的：有一个东西浑然一体，在天地之前就存在了。它无声无形，它不依靠外力而长存不变，循环运行而永不停息，可以做天下万物之母。我不知道它的名字，就称呼它为“道”，再勉强给它起个名字叫做“大”。它广大无边而无所不至，周流不息而伸展遥远，伸展遥远而能回归本源。

如果说“独立而不改，周行而不殆”强调的是“强迫性重复”的无意识动力，那么“先天地生”、“为天下母”强调的就是“道”是超越时间和空间先验的存在：来源于过去，作用于当下。就如客体关系理论中认为人们总是受到在生命早期形成的“客体关系”的影响”［9］。那么就可以理解来访者的痛苦并非一蹴而就，而是来源于过去。我们根据个案信息可以得知，来访者在过去经历过高考发挥超常的突发事件后并没有欣喜若狂，反而感到沮丧，因为她被迫与高中重要的朋友分离。与朋友分离后的大学生活中，来访者认为没有一件事是顺心的，在咨询中表示自己的大学生活是完全糟糕的，不堪回首的，自己永远不会再回到那个城市去。所以，在来访者的世界中，“超出意料之外的是一定是糟糕的”，这就是来访的一种“强迫性重复”的无意识动力，来源于过去经验，作用于当下的生活。

5.1.3 “道”是无意识幻想，有意象有动力

《道德经》第21章描述：“道之为物，惟恍惟惚。惚兮恍兮，其中有象；恍兮惚兮，其中有物；窈兮冥兮，其中有精。”意思是说，“道”这个东西似有似无。在若有若无的境界中，有意象在其中呈现；若无若有的境界中，好像有东西存在；深远而幽冥之中，有精气动力存在。这一章强调的是，“道”尽管没有清晰的固定实体，它恍恍惚惚，但是其中却有意象；它若有若无，其中却有实物；它深远幽冥，其中却有精神动力。这个与客体关系理论的“无意识幻想”的描述十分相似，即：“无意识幻想”中具有特定的“自体意象”（self）与“客体意象”（other），并由特定的“情感状态”（affect）关联在一起［10］。“其中有象”是指无意识幻想中有自体意象与客体意象，“其中有物”是指自体与客体之间有特定的互动，“其中有精”是指互动中是有情感体验的，可以是“高情感体验的互动”也可以是“低情感体验的互动”。在来访者的世界中，“自体意象”是糟糕的、失败的。“客体意象”是不理解自己的他人，核心的情感体验是愤怒。

5.1.4 “道”是稳定的“心理结构”，在特定的情境下反复、可预测地被激发

在精神分析的心理动力学范畴中，“心理结构”是稳定的“心理功能模式”，在特定的情境下可以被反复地、可预测地激发。最基本的心理结构单元是“认知—情感单元”，又被称为“内部客体关系”［11］。在特定的情境下可以反复、可预测地被激发。所以我们对于来访者的理解似乎不能仅仅停留在她当前的痛苦之中，来访者自体感觉是自己是强大的，可以掌控生活方向的角色，因此对于突然失去自己控制的事情，意料之外的事情，她会变得愤怒、沮丧和手足无措。因此当下身体突然的“失控”只是她被激发的一次偶然事件。我们可以猜想，当生活再次“失控”她仍然会陷入抑郁状态之中，像高考的超常发挥或是身体的突然生病。在她的生活中是反复的、可预测的。

5.2 根据来访者命运之“道”，进行个案的概念化

在kernberg的TFP疗法中，整体的工作流程分为“评估会谈”“合约会谈”“治疗性会谈”三个环节（Eve C et al.，2013）。能够形成个案概念化，清晰地与来访者分享这一概念化并沟通、达成“会谈合约”，明确后续工作的框架与设置，代表着在评估阶段取得了最终成果。

在TFP的治疗模式中，个案概念化的核心是理解来访者的“身份认同巩固及其对于个体内外功能所产生的巨大影响（Len S et al.，2020）。

我们总结出老子“道”思想下个案概念化中评估“身份认同”的三个要点：

（1）自体感——自体之像：（来访者感觉自己）我走在“命运之道”上的自己是什么样的？

（2）客体感——环境或他人之像：上述“道”路周围的气氛是什么样的？我想要的环境与态度是什么，不想要的又是什么？

（3）内部客体关系——自体、客体以及把它们联结一起的情绪：综合描述来访者的核心身份认同——“我是谁”？自体的角色、客体的角色、基本的情绪基调是什么？

所以据此我们可以进行该案例的个案概念化

（1）自体感——自体之像

来访者遇到生活重大变故后的抑郁情绪背后有着强大的无意识动力，即来访者的“命运之道”支撑着。来访者遭受到生命中重大变故后深信自己是倒霉的、失控的和无意义的，觉得环境一旦和她想象的不一样之后生活会变成完全糟糕的，觉得自己总是不被理解的，是被外界环境伤害的受害者。

（2）客体感——环境或他人之像

来访者在身体发生变故后并没有感受到真正地理解，感受更多的是身体失去控制带来的沮丧感，失去对人生的掌控感。在她无意识的“命运之道”中，“道”路周围的气氛是残忍冷酷、充满敌意的，是听天由命的。来访者想要的是自己控制自己的人生，一旦生活按照计划之外发展就会感到失控。

这样的“客体感”让来访者认为只有将自己封闭起来，甚至“一死了之”才能远离“道”路周围的敌意氛围。《道德经》说“其下，侮之”。来访者对于这样的客体世界是无奈的、厌恶的。

（3）内部客体关系——自体、客体以及把它们联结一起的情绪

《道德经》说，“道”是“其中有象”的。来访者“身份认同”的无意识幻想中，核心的自体角色意象（自体表征）是一个受伤的、委屈的形象；核心的客体角色意象（客体表征）是漠不关心、可怜自己的他人形象；而把自体表征与客体表征关联在一起的情绪感受是沮丧。这个“身份认同”是巩固稳定的，变成来访者应对世界的“首选参考框架”。来访者习惯用这个框架来感知、思考（分类并预期）相似的体验。当生活中遇到突发事件后，来访者习惯用这种模式进行解释。慢慢地，这个框架逐渐演变为来访者解释所有生活经历的核心关系模板。

5.3 帮助来访识别自己的命运之“道”并修通其冲突

作为咨询师，在评估会谈的前期，我们需要采用评估访谈的方式收集信息并用立体、深度的方式思考来访者的痛苦以及根源，从而在内心得出个案概念化的原始假设。在评估会谈的中期，咨询师需要随着咨询互动的进展收集更多的信息，验证、丰富以及完善这个假设。在评估会谈的后期，咨询师需要根据自己内心的个案概念化假设与来访者分享自己对其痛苦的理解，也就是尝试性解释其症状以及背后产生症状的机理，鼓励来访者充分表达咨询师所理解不精准之处，以建立治疗联盟，建构出咨访共同探讨命运之“道”的合作氛围。

这个过程中咨询师的态度十分重要。咨询师“旷兮其若谷”的涵容态度可以建构咨访之间的主体间讨论空间。在这个讨论空间中，咨访互动帮助来访者透过症状外表发现真正本质的“命运之道”。一旦来访者真正识别出症状背后默默运作的“命运之道”，明白自己是如何因为无意识遵循的“命运之道”而塑就症状，就能够对症状的本质、对自己的抑郁状态有深刻理解。

温尼科特说，象征符号起源于心理空间。来访者具备心理空间，就可以感受自己的感受，思考自己的想法，也即具备了主体性——把象征符号与象征所指区分开来。这样，象征化运作所需要的三元关系就出现了。正如《道德经》所说的“有之以为利，无之以为用［12］”，发展出心理空间，就相当于发展出《道德经》所说的“无”。来访者内心具备“无”，“冲突性身份认同”就有空间转化为“身份认同巩固”，从而让来访者有能力管理、疗愈自己的抑郁情绪。这种反复的识别与探索“命运之道”、整合“冲突性身份认同”的过程就是修通［13］。

我们都知道，抑郁情绪是不可以被消灭的，因为抑郁情绪是人类保留在心灵世界的宝贵资源。它可以帮助我们更加深刻地思考与体验。完全没有情绪的人是病态的躁狂。因此，一旦来访者能够具备“无”之空间更好涵容与消化自己的抑郁情绪，就不再被困在抑郁情绪中难以动弹，其适应现实环境与创造丰富生活的创造力就可恢复，心理健康也就恢复。

6 咨询效果评估

6.1 来访者自我评估

通过对来访者的回访了解到8次咨询后来访者的抑郁情绪得到了很大程度的缓解，她现在相信自己是有很大的能量，积极参加康复训练，不再觉得生活无意义。现在喜欢下班后和老公、儿子一起到楼下进行简单的运动，身体康复情况也越来越好，心情大部分时间是愉悦且放松的。

6.2 咨询师的评估

咨询师观察发现，来访者最后一次咨询结束时的状态明显比第一次有很大的进步，脸上的表情放松且愉悦，在咨询中哭泣的频率越来越低，基本消除了抑郁的情绪，对未来生活是充满信心的。

6.3 心理测验评估

抑郁自评量表（Self-rating depressio scale，SDS）：该量表是临床常用的抑郁自评量表，评价等级按照标准分=总粗分×1.25（取整）计算，轻度抑郁：53～62分；中度抑郁：63～72分；重度抑郁：>72分。测评得分为36分，属于正常状态。从咨询前的量表得分56下降到36分，表示来访者的抑郁情绪明显得到改善，由轻度抑郁达到正常状态。

7 评价与反思

老子的思想是我国乃至全世界的优秀哲学思想为心理咨询工作提供了强大的起源性支持。国外许多心理咨询理论背后蕴含的思想在老子的思想中都能够得到印证。心理咨询和治疗方法是心理咨询师在心理咨询过程中为达到较好的咨询效果而采取的系列手段和方式的总称［14］。本案例以老子“道”的思想作为出发点，寻找老子思想与国外优秀疗法（TFP）的共通之处。站在老子“道”的视角下帮助咨询师与来访者探索来访意识背后的命运之“道”，从而帮助来访者有效地解决了抑郁情绪困扰的问题。老子的优秀思想对于心理咨询工作具有很好的借鉴意义。我们作为心理咨询工作者应该通过不断的实践与总结，推动心理咨询工作的中国化进程。

参考文献

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