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1 个案基本信息

小Z，男，22岁，大学二年级学生，祖籍G省。

2 如何来访

因焦虑情绪明显影响生活，经班级心理委员介绍，于2023年3月2日联系咨询师，电话预约心理咨询。

3 第一印象

来访身材瘦小，长相秀气，未戴口罩，黑色头发略长，齐刘海（有点像锅盖头，找不到发型的专业名词，暂且这么描述），白色夹克外套蓝色牛仔裤黑色运动鞋，衣着显得干净，有体味，咨询过程中表现出反复搓手、握拳等行为，表现出明显焦虑情绪，有言语自责倾向。

4 主诉

自觉受人际关系困扰，在与人相处过程中总是不自觉地被利用，不自觉地就跳进对方挖的“坑”里，当时没有感觉，但是晚上喜欢反思和复盘，就会发现自己“上当”了，觉得自己又被利用了。自我感觉因为自己好说话、“共情能力太强”，觉得自己太傻了，反应过来后觉得委屈、愤懑，会哭，情况严重的时候会失控得用拳头捶墙、砸东西，还会写日记。等自己发泄完，再回过头看一遍日记，觉得事情都过去了，对于“利用”自己的那些朋友，一方面觉得自己委屈，一方面又觉得对方也没有那么坏，既想要逃避又觉得没必要，就有很矛盾和撕裂的感觉，觉得特别难受。

女友患有心理疾病，情绪时常不稳定，女友妈妈对自己照顾女友的能力感到不满意，因此想要知道怎么样才能更好地照顾女友，也想知道自己反复有情绪困扰、撕扯、甚至有自伤行为是不是有心理疾病，对结果很担心很着急。

5 问题行为的确定

实施行为疗法，首先要确定来访的问题行为，即反复出现的、造成来访困扰的、希望改变的行为。根据小Z的主诉及收集到的信息，确定小Z的问题行为：在人际关系中总是不自觉“跳坑”“被利用”，事后在晚上会反复反思与复盘。

6 问题行为的发展史

通过来访的讲述，整理问题行为的发展如下。

高中的时候，考试后会复盘，觉得不该做错的地方做错了，会懊悔、自责。晚上反复想，下次一定不能这样了。妈妈会特别关心自己的学习，但是很强势，她告诉自己必须学习好，如果不听她的，就会说是因为她不好所以我不听话，严重的时候妈妈会自己扇自己耳光。很不理解、害怕妈妈，去妈妈家的时候会觉得紧张，不知所措。尽量不跟妈妈交流，但是又觉得妈妈这么辛苦，自己这样是不应该的。

21岁，大一，因为大一加入了与大学生创新创业大赛相关的某学生会组织，有机会获得关于大创比赛的一些前沿资讯和消息，会转发到班级群里，大家很高兴，对自己友好。后来自己退出该组织，便再无法获得前沿资讯，班级很多同学责怪自己不及时给大家告知大创相关信息，自己感到很委屈、很生气、很憋屈，看到同学会涌现很多负面情绪。

2022年秋，22岁，大二上学期，经过一年的努力工作，自己可以接任学生会组织的某部门部长，大家也都觉得我是众望所归，可是前任部长学长找我谈话，大致意思是我的人际关系这么好，可以不需要用部长来证明自己，而另外一个女生比较需要，因此希望我自己主动退出不当部长。自己为了部门和谐，就答应了。后来反应过来，觉得学长很过分，前面一年“利用”自己做了很多项目，结果到了最后“过河拆桥”，用“一堆冠冕堂皇的话”引导自己放弃当部长，就是“看准了我反应慢”“欺负我”。由此开始出现较为明显的负面情绪，晚上会反复复盘这些事情，会难受得哭泣，咬手指，有时候郁闷得想要砸墙，会控制不住地想砸东西（手机、书等）。

大二下学期开学后，因为疫情放开了，可以出校了，某天叫了一个关系好的学长出去玩，这个学长也带了自己的朋友，同时我邀请了我B校好友一起组局玩。学长觉得不同学校的人玩很尴尬，结果就是他把他的朋友和我的朋友都带走，另外开了包间，自己被撇下来，当时没有反应过来，觉得他们玩得开心就好了。回来后觉得“不对劲”“被抛弃”“被背刺”，心里很难受、晚上偷偷蜷缩在被子里哭泣，心里很恨那位学长如此对待自己，更讨厌自己“如此弱鸡”。

组局事件过后，学长请我出去吃了饭，我们一起喝了酒，他跟我说他的烦心事，我开始很气愤他老是欺负我，后来他说其实他知道我是真正值得交往的人，很有情绪价值，能够理解他、支持他，于是我逐渐心软原谅他。回来后觉得自己还是太傻了，不应该这样，同时又觉得他也不是坏人，所以心里总有两种声音在打架，觉得很矛盾、很撕扯，为此失眠、焦虑。

来咨询之前，有一个多月的时间晚上睡前控制不住想之前发生过的事情，会失眠，很担心这样下去自己的状态变得更糟糕，怀疑自己是不是有心理问题，所以才会反复这样纠结。

最近一个月，作为班干部（团支书）在为班级争创荣誉，觉得这是自己的职责，但是又觉得这些人“不值得”“忘恩负义”，辅导员是非常严格的人，自己工作很累，压力很大，导致失眠更加严重，上一任团支书就是受不了高压工作而辞职的，不知道自己本身状态不够好的情况下，能不能做好团支书的工作。

近期女友开始状态有点波动，有点心理疾病复发的迹象，女友妈妈经常微信上问我女友的情况，请我好好照顾好女友，但是我知道阿姨跟辅导员说过我不是一个好的男友，不知道怎么照顾女孩子，所以很焦虑，不知道怎么办。

7 个人生长史

顺产，母乳喂养，爸爸属于散养风格，很少过问自己的学习。小时候身体不太好，加上妈妈管教很严格，自己从小被要求好好学习，很少关注外部世界，经常在家看书不出去玩。从小学习成绩还行，爸妈也挺满意的。小学升初中没考好，爸妈想办法找关系把我弄进了一所在当地还挺好的初中。初二初三父母争吵多，离中考还有一周的时候，父母离异。中考成绩还不错，升的是本校高中，高考很幸运进了一所不错的大学。上大学后，逐渐感到压力大，爸爸妈妈希望我学习成绩好拿到奖学金，妈妈希望我毕业后有个好工作，爸爸希望我大学毕业后能照顾弟弟。

8 家庭背景

小Z出生于西北某省偏远农村，排行老大，有一个小自己十岁的弟弟。父亲为G省人，家中长子，十一二岁就辍学外出打工帮衬家里。后来父亲再大一点，离家来到小Z所在省份打工，之后经人介绍认识了小Z的母亲并结婚。小Z从小的印象就是，父母感情并不好，交流不多，但是以前父亲经常在外面打工，偶尔回家，母亲操持家里，这样也好像很正常。在来访初中时，父亲回到家里并且不再长期外出，边准备修建自家的房子边在周边打零工，父母频繁争吵，母亲很不开心，经常情绪崩溃，崩溃时会自扇耳光，小Z对此印象很深刻。两边亲戚以及父母都会给自己说对方的不对，小Z非常苦恼，不知道父母吵架谁对谁错。初三时父母离婚，自己和弟弟都归父亲，但是父亲打工忙，弟弟跟母亲一起生活，自己跟父亲生活，但是高中开始住校，所以跟父亲相处的时间也很少，周末和假期喜欢去母亲那边。母亲对自己的学习要求非常严格，自己从小特别听话，从来不敢违背母亲的话。

9 评估结果

9.1 来访动机分析

来访动机是指引起和维持来访者朝向目标的内部动力，了解来访动机有助于理解、评估和激励来访者。小Z在生活中有明显焦虑情绪影响学习和生活，被作为好朋友的班级心理委员发现，经班级心理委员与之谈话了解到，小Z最近有情绪困扰，焦虑至失眠，班级心理委员介绍了学校心理健康教育与咨询中心，但由于学校心理咨询在线预约系统上的可约时段与自己的空闲时段不太匹配，小Z不知如何调整时间未主动预约，班级心理委员遂转介给咨询师，商定咨询时间后，小Z按时到达咨询室，表明小Z虽较为被动来访，但确有心理困扰进行心理咨询的需要。

询问了小Z的来访动机和来访过程，理解和接纳来访的动机状态，并进行了动机激励[1]——这是小Z的内在能力，是改变和个人成长的又一个开始。

9.2 行为功能分析

按照Kanfer和Saslow构建的S-O-R-C行为分析模式［2，3］（S：stimuli/situation即刺激/情境；O：organism即有机组织或个人因素；R：reactions即反应，C：consequences即结果）进行行为分析[4]。行为功能分析，是一种旨在帮助一个人了解某一特定行为的功能的技术[5]，包括行为微观分析（行为功能的水平分析）和行为宏观分析（行为功能的垂直分析）两个方面。本案例采用这一技术旨在帮助来访者理解问题行为如何产生，确定哪些情境和个人特征有利于问题行为的发生，以及该行为具有哪些后果和维持因素，分析在哪些其他情况下发生了相关或类似的行为，以及于自己而言有何功能和生存意义。

9.3 行为微观分析

S+外：我叫了学长并分别带了朋友出去应邀我B校好友一起组局玩。学长觉得不同学校的人玩很尴尬，把他的朋友和我的朋友都带走另外开了包间。

S-：自己喜欢把不同的朋友组局，大家玩得很开心，B校的四个好朋友在一起参加省里比赛后认识，然后自己组局玩，慢慢变得关系很好经常一起玩。

S+内：没有当时反应过来可以回避当场人际冲突、撕破脸。

R认知：我太傻了、太迟钝了。

R情绪：委屈、愤懑。

R生理：蜷缩哭泣、失眠。

R行为：咬手、握紧拳头砸墙、砸东西。

CS-：难受、哭泣。

CS+：发泄和缓解情绪。

CL：失眠，对待学长的心态很矛盾，影响人际关系和学习状态。

O（有机体变量）：我不够优秀，反应也比较迟钝，自己还喜欢去理解、共情别人，所以被利用是有原因的，是活该的，不能怪别人。

9.4 行为宏观分析

行为宏观分析，即垂直的行为功能分析，一般是主要分析三代家谱图，两个家族、原生家庭、学习经历等，帮助来访理解自己的价值观、规条、被强化的行为模式、资源等。

9.4.1 家谱图

图1 小Z的家庭图谱

Figure 1 Family diagram of Z

9.4.2 原生家庭

母亲价值观：从小生活在重男轻女的家庭，常常被忽视、被比较，情绪失控时会打自扇耳光，认为自己是女孩是不够好，不被爱，希望儿子能好好学习出人头地，给自己扬眉吐气。

父亲价值观：家中长子，没怎么上学就外出务工帮衬家里。经人介绍后成家，认为男主外女主内，自己只管打工挣钱，很少管家里管孩子，孩子应该要理解家里，自觉懂事地好好学习，长大不要像自己一样，要有出息。

9.4.3 来访者

（1）学习经历：自述小时候妈妈管教很严格，爸爸属于散养风格，自己从小被要求好好学习，很少关注外部世界，从小学习成绩还行，爸妈也挺满意的，小学升初中没考好，爸妈想办法找关系把自己弄进了好的初中。初二初三父母争吵多，离中考还有一周的时候，父母离异。初中升的本校高中是重点中学，高考很幸运进了现在所在大学。爸妈以为自己学习成绩好，不过是不知道外面的孩子有多优秀，自己有时候就很自卑，在大学看到同学们有才艺，各项能力很优秀，自己却啥也不会。

（2）规条、被强化的行为模式：母亲在家支撑很辛苦，自己出去玩和交友会影响学习，是不应该的、不允许的，不好好学习就对不起父母。

（3）资源：父亲在生活费上支持。在高中有两个好朋友，现在依然联系紧密，大学交到了一些好朋友。目前恋爱中，担任班干部（团支书），比较受到班级同学拥护。学习成绩班级第二，有望保研，并为此努力着。

10 精神科诊断

未就医就诊，无精神科诊断，未服药。

11 咨询目标

基于共同商定、聚焦于减少症状与问题等原则[6]，咨询师与小Z最后确定咨询目标为：缓解焦虑情绪，改善睡眠状态，恢复日常生活功能，继续学业，同时能够增强自信，增进人际交往。

12 咨询过程

12.1 咨询设置

每次50分钟。咨询进行了6次。前面5次为一周一次，第6次在暂停了两周后进行。

12.2 咨询过程

（1）第1次咨询，咨询师采取动机激发、资源加强、保持咨询频率、坚持咨询设置，帮助来访感受到咨访关系稳定带来的安全感和来自咨询师的支持，自体功能有所增强。

咨询进展：来访逐步情绪稳定，能及时觉察、分离妈妈的情绪，更加接纳父母的现状和关系模式。恢复了与母亲的依恋和联系，不再一味回避与妈妈的交流，能试着和妈妈表达自己的想法，并坚持自己的读研决定。

（2）第2次咨询，进行心理健康教育及利用想象放松技术改善来访的失眠和焦虑情绪。

咨询进展：帮助来访者缓解焦虑情绪。对女友的病情及担心自己是否也有心理疾病进行心理健康教育，帮助了解女友病情，觉察女友母亲的焦虑，进行课题分离，觉察自己的焦虑的背后的动机和需求（希望获得女友母亲认可，同意自己以后想结婚的想法，否则自己家庭条件差，配不上家庭条件好的女友），正确看待与女友关系，并坚定自己考研的决定，希望用自己的努力创造自己更好的未来。

（3）第3—4次咨询，利用来访微观行为记录表（如下），帮助来访进行行为功能分析，理解自己的“傻”和“迟钝”。

表1 小Z的行为记录表

Table 1 The behavioral analysis of Student Z

咨询进展：理解了自己的性格特性和应对行为模式的功能。从小是比较内向的，人际关系交往较少，对于很多“坑”没有足够的应付经验，同时“迟钝”可以帮助自己稳定情绪，有了别人眼中的“情绪价值”，能让自己在当下有很好的外在表现，满足了自己“希望在别人面前的样子”的需求。父母离婚后中考自己依然考出了好成绩，是一种自我保护，有了“缓冲期”后，处理这些情绪比那时那刻爆发而言相对变得容易。

（4）第5次咨询，利用宏观分析和人生线技术，进行价值观和规条的内在梳理，进行资源加强，做适度的情感宣泄。

咨询进展：通过来访梳理觉得重要的人生事件，来访发现，自己身上带有的一些价值观、信念等是如何产生发展的，自己对自己糟糕的感觉和妈妈有关，也更理解妈妈，资源事件则和妈妈、女友、自己学业上的成就、自己的未来有关。

（5）第6次咨询，咨询总结，帮助来访强化资源，提升“此时此刻”的觉知能力，面对内心需求，提高自我的接纳程度和自我掌控感。

咨询进展：因为小Z班级事务太多而暂停了2周。小Z表示目前在遇到人际冲突时，能够觉察并面对自己的“反应迟钝”及由此带来的情绪波动，能觉察自己在焦虑、抑郁状态里的时间大大减少，“我很糟糕、很不行”的想法持续的时间缩短。来访有效调节自己对班级的消极情绪，带领班级通过了优秀团支部的评选，如愿获得了优秀团支部的荣誉称号，让自己的情绪转换到积极的方向上，享受成就感和自我价值感。

13 咨询效果与反思

来访在第6次咨询快要结束的时候，主动提出结束咨询，表示“自己已经知道了自己的状态，以及怎么看待自己，目前这三周都挺稳定的，所以这次来主要是想结束告个别，以后如果有需要再另行预约”。

咨询师在回顾案例时，发现整个咨询过程推进的较快，一些细节没有进行补充和讨论，以及对来访的咨询效果是否如其表述的那样直观和理想有所疑虑。咨询师在咨询结束半年后通过回访，得知小Z的情绪状态确实较之前更稳定，恢复了正常的学习和生活秩序，同时征得来访授权并签署该案例督导和教学、发表等相关用途的知情同意。

参考文献

[1]Garald Corey．心理咨询与治疗的理论与实践（第十版）［M］．朱智佩，等译．北京：中国轻工业出版社，2022．

[2]Kanfer F H，Saslow G．Behavioral diagnosis［M］//C M Franks （Ed.）．Behaviortherapy，New York：McGraw-Hill，1969：417-444．

[3]Kanfer F H，Saslow G．Behavioral analysis：An alternative to diagnostic classification［J］．Archives of General Psychiatry，1965，12：529-538．

[4]Kanfer F H．Learming foundations of behavior therapy［M］．New York：Wiley，1970．

[5]Rizvi S L，Ritschel L A．Mastering the art of chain analysis in dialectical behavior therapy［J］．Cognitive and Behavioral Practice，2014，21（3）：335-349．

[6]Persons J B．认知行为治疗的个案概念化［M］．李飞，刘光亚，位照国，译．北京：中国轻工业出版社，2019．