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1 来访者基本情况

1.1 基本情况

小A，女，21岁，大三学生。一家四口，妹妹上小学三年级，父母主要以打工为生，无重大躯体疾病史，家庭及个人无精神疾病史，无心理咨询史。

1.2 第一印象

小A走进咨询室时，脸色苍白，眼睛红肿，留着长发，扎着马尾，略显凌乱。身高170cm左右，身形匀称，衣着干净，背着电脑包。小A看起来是个清纯的小姑娘，像高中生的样子。在会谈过程中，小A情绪起伏不定，能够瞬间从泪眼婆娑转变为哈哈大笑，故意表现出自己没问题，让关心她的人放心。其逻辑思维和语言表达正常。

1.3 主述

来访者自述本学期开学初遭遇不好的事情，姨夫对她进行言语上的性骚扰（已和来访者确认无动作上的侵犯）。父母、亲戚都不怎么帮忙，自己很烦。并且近半个月在宴会上再次遇到姨夫，他再次对她进行言语侵犯。她一想到这件事情就哭，这种状态已经持续两个月了，现在眼睛也不好了，有点看不清东西，上课注意力无法集中，会不由自主地回想这件事，一想到就哭，晚上也睡不好，一个人躲在被子里哭，能做到只流泪不出声。胃口也不好，不想吃饭，没有食欲。不愿意和亲戚们相处，有想报复这个人的想法。

1.4 个人史

来访者生活在小县城，父母以打零工维持生计。妹妹出生后，母亲在家照顾妹妹，无工作，父亲一人工作。在家中，父亲一般不发表意见，大事小事听从母亲的多一些。来访者从小和侵犯者的儿子一起长大，经常在亲戚家留宿。男性亲戚有工作单位，来访者以前比较尊敬这位男性亲戚，过节会送其礼物。小A的恋爱史为空白，从来没有谈过恋爱。

1.5 主要问题

亲戚的言语侵犯导致来访者出现情绪问题和睡眠问题，加之社会支持力量薄弱，此次事件未得到相应的处理，导致来访者对家庭关系产生恐惧感，担心再次受到伤害，同时存在报复心理。

2 心理问题分析与评估

2.1 促发因素

该事件第一次发生后，一个月后在家庭聚会中来访者再次与其姨夫相见，姨夫再次出现言语方面的性骚扰。

2.2 心理因素

认知存在偏差。处于青年前期的来访者，原本对爱情充满美好向往，现在感觉这份向往被玷污，进而不敢相信男性；曾经敬爱的人变成伤害自己的人，使其觉得人心险恶。

2.3 社会因素

父母及其亲属在该事件发生后选择沉默，未给予来访者支持。

2.4 心理评估

根据《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》，考虑来访者呈现出急性应激障碍症状[1]伴有情绪问题[2]和睡眠问题，建议来访者前往专业精神科医院进行进一步诊断。

2.5 个案概念化

重大应激事件发生后，来访者出现反复的、非自愿的和侵入性的痛苦记忆，不能体验到快乐，感受到孤立无援、能力弱小。回避应激事件的相关人，不想见面，不想和他们有交集。出现睡眠障碍、哭泣、易激惹、注意力不集中等情况，影响学习、同伴交往以及与家庭成员相处。且在应激事件出现后3天就出现类似表现，持续2个月。[1]在个体的成长环境中，侵犯者属于上位者，包括来访者父母、姨姨在内的人都在该事件出现后选择沉默，来访者得不到相应的支持与保护，让来访者更加孤立无援，进而产生“我无能，我没有人爱”的核心信念。

3 咨询目标

3.1 近期目标

稳定情绪，减少因想起这件事情而哭泣的频率；规律作息，按时睡觉，上课时能够集中注意力，不走神；与家人达成和解，不逃避、不畏惧和家人相处。

3.2 远期目标

改善学习状态，树立合理的学习目标；增加对家人的信任，改善与家庭的关系；提高自我保护意识，学会运用法律手段保护自己。

4 咨询理论与方法

人的情感、行为及生理反应是由于对事件的知觉而产生的反应。事件本身并不能决定人的感受，感受更取决于人们如何解释这一情境。而对情境本身的想法影响着行为的产生。

贝克认为：“个体适应不良的行为与情绪，都源于适应不良的认知。”[3]因此，认知行为疗法关注个体作为一个系统的人的解释以及当前问题的解决。

首先，采用心理教育法，引入“认知三角模型”，理解人的情绪和行为都与对情境的理解和想法有关[4]，让来访者了解急性应激障碍的一些表现，认同在应激状态下出现应激反应是正常现象，超出部分是由于我们对事件的解释不同而造成的。我们主要的认知工作对象就是这些解释。

其次，采用王建平老师的CBT疗法“三栏表”找出核心信念，并针对核心信念展开工作，改变其认知。聚焦问题解决，分析现实情境，帮助来访者澄清解决现实问题可采取的措施以及解决认知问题需要做出的努力。

最后，采用引导、共情、心理教育等方法帮助来访者找到努力方向，学会自我保护方法。

5 咨询过程

5.1 收集信息，建立咨访关系（第1次）

5.1.1 采用摄入性会谈收集个案信息

给予来访者无条件的积极关注、共情其情绪体验，以建立良好的咨访关系。

5.1.2 询问来访者咨询原因

了解来访者是否有初始的问题提出，通过来访者的回答评估其改变的动机水平。向来访者介绍咨询设置，包括时长、保密协议等。

5.1.3 询问来访者的咨询预期

描述认知行为疗法（CBT），获得来访者反馈并就咨询过程达成一致，包括与来访者共同确定咨询目标及咨询频率（每周1次）。

5.1.4 根据个案特点进行危机评估

本个案无危机情况。

5.2 导入CBT理论，分析来访认知模式（第2、3次咨询）

5.2.1 采用心理教育法，导入CBT理论

引入“认知三角模型”，分析想法、感受、行为之间的关系，让来访者理解，事实是客观的，而自己之所以产生不一样的情绪，是因为对事实的解释影响了自己的反应。使来访者在讲述自己的故事时，能够将“我的故事”和“想法”区分开来，并能够运用CBT的三角关系讲述其行为、想法和情绪。

5.2.2 科普急性应激障碍的症状表现及持续时间

根据《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》，与来访者共同探讨急性应激障碍的症状表现及持续时间，引导来访者了解出现这些应激反应是正常的表现，但这些应激反应持续时间不能太长，否则会导致问题更加严重，需要进行认知调整和行为改变，并建议前往精神专科医院确诊。

5.2.3 利用王建平老师“三栏表”进行认知训练

找出来访者在面对应激源后产生的自动化思维、中间信念、核心信念，形成案例的认知个案概念化。在本案例中第2次咨询只针对自动化思维开展工作，帮助来访者改变认知。

咨询师：上课时，你会不自觉地想到这个情境，对你来说意味着什么？

来访者：意味着我做了错事（自动化思维）。

咨询师：这是你的看法还是客观事实？

来访者：好像是我的看法，我是受害者，是他侵犯的我。

咨询师：那你现在的情绪体验怎么样？

来访者：我不伤心了，但是我现在很生气。

咨询师：那为什么会生气？

来访者：犯错的人应该受到惩罚，但他没有，我想去报复他。

咨询师：有什么具体的打算吗？

来访者：去他单位闹，告诉家里的亲戚们，搞坏他的名声，去把他车胎扎了，泼他一身脏水。

5.3 聚焦行为分析，实施行为实验（第4次咨询）

5.3.1 列出问题清单

通过王建平老师的“行为分析表”列出来访者的问题清单，重点列出来访者在这两个月当中感觉有问题、有困扰且想解决的问题。

5.3.2 进行问题解决过程分析

根据CBT先解决现实问题的指导原则，本着紧贴来访者的原则，共情来访者，分析这些问题是什么类型的问题，是现实问题还是心理问题。

在本案例中，来访者母亲、姨妈均因为亲戚关系，在其姨夫做出这样的“脏事情”（姨妈原话）后选择了隐藏，来访者也考虑到妈妈和姨妈，没有告诉父亲。导致整个家庭态度不明了，而侵犯者一个月后在家庭聚会中再次实施言语侵犯，此属于现实问题。

咨询师指导来访者与其家庭成员进行沟通。一是表明态度，来访者受到伤害，很害怕，很愤怒，需要家庭支持。二是指出侵犯者犯错误了，还可能涉嫌违法，他应该受到处罚和道德的谴责，家庭要对他的行为做出批评、谴责，而不是默不做声。三是与姨妈达成相处协议，来访者不会再去她家，让自己处于危险当中。四是与家庭成员共同协商报警问题。

5.4 回归现实生活，树立成长目标（第5次咨询）

5.4.1 改善睡眠，减少哭泣行为

教授来访者正念练习技术，使其专注于当下，不做判断，培养积极心态。

5.4.2 帮助来访者树立目标，寻找自我价值

来访者已经大三，就业压力逐渐突出，帮助来访者澄清职业发展方向及需要努力的内容，最终确定来访者考研的目标。

6 咨询效果

通过咨询，来访者的近期目标和远期目标基本得以实现。来访者几乎不再哭泣，注意力能够集中，情绪基本缓解，与家人的关系有所缓和，与侵犯者家庭关于相处模式基本达成一致，也有了一定的目标，学习生活步入正轨。

7 咨询反思

7.1 对任何流派都要有全面、系统的认知

由于认知行为疗法注重寻证，聚焦问题解决，咨询师在本案例咨询的过程中过于聚焦问题，忽视了来访者作为一个最为系统的人，其个体成长经验的重要性。例如，来访者在谈到应激事件发生后，第一时间向母亲联系，来访者用很平静的语气表述母亲当时说的话“你要是害怕的话，那你晚上就别睡了”。咨询师感受到来访者在受到重大应激事件后，其母亲如此平静，但来访者自认为母亲这样的反应很正常。咨询师对来访者的成长经历或家庭的人际互动感到好奇，但在后续的咨询过程中都聚焦在了应激事件引起的应激反应这一问题上，没有再深入了解。经过与CBT督导师的学习后才知道，CBT虽然聚焦于症状，但对人的理解才是根本。所以，只要是有助于理解个体的所有情境、事件都要关注。对于理解个案、解决当下问题有重要影响的应重点解决，对于理解个案、不是当下需解决的问题可简单了解，可根据来访者需要解决的问题去有所取舍。

7.2 学校心理咨询师的角色定位

学校心理咨询师与临床心理咨询有很大的区别。临床心理咨询只服务于来访者，但学校心理咨询师的服务对象不仅有来访者，还有家庭和学校。作为学校咨询师，在面对来访者时，在遵守咨询师客观、中立的立场上，更要以学生为中心，在伦理设置上可能会更倾向于为学生全程发展服务的理念。本案例中，咨询师在咨询目标的设置上也体现出学生的全程发展性，以教师的身份与其家长联系，告知其来访者的具体情况以及报警问题，咨询师希望在应激事件处置后，不会影响来访者今后的婚恋关系、家庭关系和自身成长，在设置成长目标时回归学生主业学习问题。

7.3 在涉法案例中咨询师的伦理问题处置

在学校心理咨询工作中，难免会遇到涉法案例问题，尤其在中小学阶段，未成年人涉法案例在咨询师伦理处置中更为棘手。本案例中，咨询师在查阅相关法律条款并咨询法律相关从业者后明确，以文字、图像、肢体行为等方式对他人实施性骚扰的，受害人有权依法请求行为人承担民事责任（《中华人民共和国民法典》第一千零一十条）。如果性骚扰情节比较严重，给受害人造成严重影响的，公安机关可以刑事立案，追究当事人刑事责任。本案例中对来访者造成了影响，涉嫌违法，鉴于来访者已成年，咨询师在为其普及了相关法律知识后，与其家属联系并说明问题，将是否向公安机关报案、是否向当地妇联等组织联系维权的选择权给到来访者。在本案例结束咨询时，咨询师了解到来访者并未选择报警，也没有向妇联、社区等服务机构维权。

咨询师本着中立的立场，在咨询过程中预设报警后的结果，在咨询伦理上受到了挑战。在没有现实证据的情况下，言语的性骚扰出现2次，每次持续时间几分钟内，维权所获得处罚不明确，却要让一个对爱情充满向往的女孩遭到周围人的议论，这是不经济的做法。所以咨询师在这样的想法之下，咨询方向发生了转变，即思考怎样表达来访者遇到这件事的愤怒以及采取怎样的措施保护自己不再受到侵害。

这也给学校的心理咨询师提出一点启示：一是咨询师要扎实学习有关法律知识和职业伦理。二是高校心理咨询师在咨询过程中也要严格遵守法律的相关规定、根据职业伦理开展执业。三是学校心理咨询师，尤其是中小学心理咨询师，根据《未成年人保护法》第十一条和《精神卫生法》第十六条，学校心理咨询师属于密切接触未成年人的单位及其工作人员，在工作中发现未成年人身心健康受到侵害、疑似受到侵害或者面临其他危险情形的，应当立即向公安、民政、教育等有关部门报告，保护未成年人的合法权益。

参考文献

[1]美国精神医学学会．精神障碍诊断与统计手册（第五版）［M］．张道龙等，译．北京：北京大学出版社，2023：126-128．

[2]David h，Barlow等．情绪障碍跨诊断治疗的统一方案．治疗师指南［M］．王辰怡等，译．北京：中国轻工业出版社，2022．

[3]Deboranh Roth Ledley等．认知行为疗法——新手治疗师实践指南［M］．王建平，李婉君等，译．北京：中国轻工业出版社，2024：14．

[4]Judith S Beck．认知疗法基础与应用［M］．张怡，孙凌，王辰怡等，译．北京：中国轻工业出版社，2022：37．