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1 背景

1.1 个案基本情况

来访者M，男，52岁。主诉：近一个月来，因家庭经济变故受情绪困扰严重，常感到浮躁、不安、彷徨失措、开心不起来，会控制不住地思考不好的结果，食欲不佳、兴趣减退，目前睡眠状况尚可，情绪严重时觉得活着很辛苦，但不敢轻生，否认曾有过心理咨询或治疗的经历。来访者表示自己和周围其他人一样信仰佛教，但做不到静坐。其希望能够摆脱当下的情绪困扰，避免自己陷入不良情绪状态，遂前往所在地的综合医院心理科就诊，后从精神科医生处转介至心理咨询师处。

咨询师对来访者的第一印象：长相端正、身材中等，手持公文包进入咨询室，举止彬彬有礼。在咨询伊始，M就明确表示只有这一次咨询机会，之后不会再来。但在咨询过程中，其表示愿意学习正念的技巧，且完成练习的配合度也很高，行动力较强。

1.2 家庭情况及重要生活事件

来访者家庭具体情况未知，其近期所经历的主要生活事件为家庭经济变故，可能面临较大的财务损失和债务危机等现实问题。鉴于本案例只有一次心理咨询的机会，且基于单次心理咨询模式展开相关工作，为在本次咨询中最大限度地帮助来访者，故未详细收集其家庭情况及成长史等信息。

2 评估与分析

2.1 心理评估

综合医院心理科医生给来访者的诊断结果为“焦虑抑郁状态”，并建议其按时按量服药。但来访者拒绝服药，未按照医嘱取药，不过其同意接受心理治疗，且治疗动机和对咨询的认同度均较高。

在咨询前，通过相关量表对来访者进行情绪状态与个性特征等的评估。其中SCL-90症状自评量表结果显示总分215分，总均分2.39分，阳性项目数57项，阳性项目均分3.19分。在10项分量表中，抑郁、焦虑这两个分量表的因子分达到3分以上，其余各项均在3分以下；宗（Zung）式抑郁自评量表结果显示标准总分58分，提示轻度抑郁症状；宗（Zung）式焦虑自评量表结果显示标准总分55分，提示轻度焦虑症状；自杀风险评估结果显示，在过去一年内仅有过1次短暂的自杀念头，且不止一次告知他人自己并不是真的想死，自杀可能性相对较低，对自杀持排斥态度，总分9分（满分为16分）；匹兹堡睡眠质量指数结果显示总分9分，提示总体睡眠质量较差，有轻度睡眠问题，主要体现在睡眠时间、睡眠效率和日间功能障碍方面，但入睡时间正常；艾森克个性测验结果显示来访者偏外向（标准分66.1分），情绪稳定性（神经质）偏不稳定（标准分56.36分），为胆汁质类型，精神质（P）维度标准分52.86分，社会掩饰性（L）维度标准分49.48分。

2.2 个案概念化

接纳承诺疗法六边形病理模型将来访者的心理问题用一个六边形来表示，每个角对应了造成来访者痛苦或出现症状、导致心理僵化的六个基本过程[1]。在个案概念化的过程中，对每个维度进行0～10的评分，分值越高则该维度的病理程度越高，以此直观呈现来访者在这六个方面的问题程度。（1）概念化自我部分，M在咨询时表示自己学佛多年，但还是做不到静观或打坐，负面的概念化自我牢固，以致无法产生积极的行动，咨询师初始评估为9.5分。（2）经验性回避部分，M当前处于情绪低落、兴趣减退、无法行动的状态，这是面对问题时的“逃跑”或“僵住”反应，只在注意力转移时可以做一些事情，咨询师初始评估为9.5分。（3）认知融合部分，在M身上存在一定程度的相关表现，但程度没那么强，咨询师评估为9分。（4）脱离当下部分，M被负面的想法、情绪所束缚，难以完全客观地看待自己和体验当下，进而沉浸于对未来的灾难化想象之中，咨询师初始评估为9.5分。（5）无效行动部分，M有求助和改变的意愿，也付诸了前来咨询的实际行动，咨询师初始评估为8分。（6）价值不清部分，M来到咨询室时不知道自己想要什么、可以做什么，只是害怕和不想要困住他的情绪，咨询师初始评估为8分。

3 咨询目标与启承转合单次咨询方案

鉴于来访者M只有一次咨询机会这一客观情况，以及M带着强烈的焦虑抑郁情绪来到咨询室，且迫切希望摆脱情绪困扰，因此与来访者协商后确定本次咨询的目标为找到应对情绪的新方式。咨询方案选择基于接纳承诺疗法的单次咨询模式——“启承转合”模型。

接纳承诺疗法（ACT）是以正念为基础，以提高心理灵活性为目标的行为改变策略和临床咨询、治疗方法。ACT的咨询模式有线性[2]和环形两类，环形咨询模式主要是单次咨询模式，旨在通过一次咨询就完成接纳、解离、正念觉知、以己为景、澄清价值、有效行动等内容，ACT的创始人斯蒂文·海斯教授（Steven C. Hayes）将之称为“六边形舞蹈”，以确保一次咨询就可以帮助来访者接纳情绪，同时使来访者的认知更加灵活、应对策略更加有效[3]。在实际应用过程中，中国科学院心理研究所祝卓宏根据本土化的需要，结合自身二十多年的精神科临床心理治疗及心理咨询经验，基于接纳承诺疗法的六边形治疗模型和阴阳动态平衡模型[4]、接纳承诺疗法矩阵（ACT Matrix）模型[5]以及中国传统文化［6］等，创造了由四个阶段构成的“启承转合”环形咨询流程。其中，（1）“启”的阶段是来访者带着问题来到咨询室（此处抱着的“球”即为来访者的问题），咨询师主要通过接纳、共情的方式与来访者建立良好的咨访关系，并用积极资源取向挖掘来访者的资源，以欣赏赞美的态度激发其改变动力，进而明确求助目标。（2）“承”的阶段是咨询师与来访者基于咨询目标共同探索“问题球”，鼓励来访者倾诉、丰厚故事。咨询师通过倾听、共情的方式了解来访者的故事（如什么表现、何时、何地、与谁有关，以及是如何发展变化的），进行个案概念化并重点识别来访者的应对模式（如“战斗”“逃跑”或“僵住”），呈现并使来访者意识到以往应对策略的无效性，通过创造性无望激发来访者在认知与行为层面的改变意愿。（3）“转”的阶段是在咨询师的帮助下，来访者可以尝试找到“问题球”的解决办法。在这个过程中，可以通过体验性练习（如“中国指套”“推文件夹”“白熊实验”“T字谜”等）或隐喻故事（如“与魔鬼拔河”“陷入泥沼中的人”“公交车上的乘客”等）［7，8］，帮助来访者看到问题本身并非关键所在，真正需要注意的是其与问题之间的关系，引导来访者领悟并愿意改变。运用正念练习帮助来访者充分接触当下，尤其是接触其内在的负面情绪，通过扩大心理空间背景、改变与问题的关系（借助解离、外化技术），促进对痛苦的接纳，看到痛苦背后的功能，产生积极赋义，突破僵化的心理规则。（4）最后在“合”的阶段，使来访者学会与“问题球”和谐共处，咨询师可以引导来访者采取朝向价值的、有效的应对策略，做到知行合一，明确行为改变的第一步。在咨询结束时，通过评估反馈与赋能，强化来访者的资源与价值方向，实现转危为安。

另外，参考接纳承诺疗法矩阵模型，启承转合模型的横坐标与纵坐标分别表示在单次咨询中的两种转化：其一是帮助来访者从向外求助（out）——希望咨询师帮助解决问题，转变为向内求（in）——反求诸己，实现内在转化；其二是帮助来访者从回避痛苦（away），转变为追求价值引导的生活（approach）。示意图中的四对小人，则分别代表咨询师与来访者的四种状态：首先是来访者抱着沉重的问题球前来求助，咨询师张开双臂接纳；然后是来访者把问题球交到咨询师手中，但是，咨询师并不是完全接过来，而是和来访者一起托起问题球，拉开距离观察；再然后，咨询师将问题球翻转过来，交还到来访者手中，帮助来访者看到问题球的另外一面；最后，来访者带着问题，朝着价值方向前行，咨询师欢送来访者离去。

“启承转合”的四个阶段，与佛学的“苦集灭道”四圣谛相契合。起初，来访者关注的是“痛苦”，然后向外求助，同时采取回避的无效策略，太极图中刚开始呈现黑多、白少之态。随着咨询的进行，咨询师帮助来访者看清无效的应对模式，这也是痛苦产生的根源“集”。随后，咨询师通过心理灵活性的方法与技术，帮助来访者逐渐转向觉察其内在感受，转化痛苦，这是“灭”；最后，咨询师帮助来访者澄清价值且知行合一，追求充实而有意义的生活。在此过程中，太极图中的白色部分逐渐增多，最后又回到外在的、积极有效的行动，形成闭环，太极图中黑白相间、有黑有白，这才是完整的生活、完整的人生，这是“道”。环形模型也象征着人们的心理成长是一个螺旋上升的过程，主要是提高自我觉察力，增强心理灵活性。

图1 接纳承诺疗法单次咨询模式：“启承转合”模型图

Figure 1 The Model of Single-session Acceptance and Commitment Therapy which is called “Qi Cheng Zhuan He” in Chinese

4 单次咨询过程

4.1 启：了解来访者面临的现实问题与诉求

通过在咨询前完成的各类心理量表、心理科医生的诊断以及初步的会谈了解M的基本信息，并向其介绍保密设置等相关事宜。咨询师以接纳和欣赏的态度，倾听、共情M所面临的现实问题、所思所想以及情绪体验，并明确来访者的主要诉求和咨询目标为寻找帮助其摆脱情绪困扰的方法，同时确认有且仅有此一次咨询的机会。在此阶段，咨询师能够感受到M有较强的求助意愿，其对所处的现实困境有清晰的认识和判断，求助的目标与接纳承诺疗法的理念也十分契合。

4.2 承：给情绪命名并澄清来访者的应激模式

首先，邀请M对自己体验到的情绪进行命名和程度评分（初步的外化技术），M描述为“担忧”和“恐惧”，情绪强烈程度为7～8分（最高分为10分、最低分为0分）。之后，咨询师针对情绪产生的原因对M进行简要的心理教育，旨在正常化、合理化M的情绪和行为反应，并引导M识别自身的应激模式为“逃跑”和“僵住”，同时使其意识到这是人类大脑的本能反应（为接纳情绪而非回避的转变奠定基础）。

然后运用“文件夹”的隐喻，尝试让M与自身情绪对话。咨询师举起手中写着“担忧”和“恐惧”的白纸和夹板，邀请M试着倾听7～8分等级的担忧、恐惧可能会说些什么。在M描述的内容中，更多地还是对未来可能出现的问题的担忧。在练习过程中，咨询师感觉到M脱离当下和概念化自我依然牢固，M认为自己很多事情都做不到，对家人也充满了愧疚。

4.3 转：通过“中国指套”练习启发来访者的智慧

借助“中国指套”的工具，邀请M将食指充分地伸入指套内，用心感受食指的感受。在进行练习时，M非常有仪式感地举起双手，将指套平行于自己的身体来操作，咨询师则配合M的节奏缓慢进行，并逐步引导M去感受这个月以来被想法困住的状态。随后，M不由自主地开始向外扯，咨询师顺势引导M觉察越扯越紧的感受，就像在生活中要求自己必须转移注意力、与情绪对抗一样。紧接着，M又开始旋转手指、往里推，并逐个取出手指。在此过程中，M顿悟式地表示他意识到对抗只会陷入困境，在问题无法改变时，应该改变自己与问题的关系、改变自己对待问题的方式。咨询师当即肯定了M的领悟能力，并进一步解释面对指套所呈现出的困境，往里推就是在给手指提供空间，而这就是我们应对情绪困境的新策略——接纳情绪。

此后，咨询师继续带领M体验三分钟呼吸空间练习。在此过程中，M主动提出要从沙发换到咨询室里的一张木凳子上，其表示那样可以更好地端坐着进行练习。在练习过程中，M感受到了自身内在的力量，并表示未来会以“渡劫”的心态去面对一切，这样想会让自己感觉安稳很多。

4.4 合：强化积极赋义并提供练习的资源

在咨询的最后阶段，咨询师肯定了M对所面临变故的“渡劫”赋义，从而可以不再与情绪对抗，并给予情绪空间，与情绪共处。同时，咨询师告知M可以通过公众号“ACT心坊”来获取有关三分钟呼吸空间以及更多正念练习的音频指导内容，以帮助其在有需要时自行练习。

4.5 来访者的单次咨询反馈

在咨询结束后，由助理联系并给来访者发送调查问卷，邀请来访者对咨询过程和咨询效果等进行0～100分之间的量化评分（分数越高，代表来访者对咨询的满意程度越高）。在“我和咨询师的关系”“会谈的目标和内容”“会谈方式”和“咨询整体感受”上，M给出的评分均为99分，认为“咨询师仔细听我说话、了解我、尊重我”“我们谈了我想谈的、也做了我想做的”“咨询师的交谈方式很适合我”“总体上我很满意今天的会谈”；在“问题评估”上，M给出的评分为80分（分数越高，代表来访者认为自己问题的严重程度越低）；在“信心评估”上，M给出的评分为80分（分数越高，代表来访者对自己解决问题的信心程度越高）。

5 讨论与总结

回顾咨询过程和咨访关系，在本次应用接纳承诺疗法单次咨询环形模式指导咨询进行的过程中，来访者M能够坦诚地表达自己对咨询的诉求和预期，也体现出其对咨询师的信赖。来访者全程非常配合地完成体验性练习并带入思考，同时咨询师也承接住了M的期待，灵活响应、快速选择合适的“工具”，跟随M的节奏并与之共同体验和觉察，并提供及时的反馈和强化。当然，在咨询过程中也遇到过挑战。例如，在尝试引导来访者改变其原有应对模式时，起初运用了“文件夹”的隐喻方式开展工作，但没有实现创造性无望，随后改用“中国指套”的练习方法，M则能够很好地感受并领悟到需要转变思路。事实上，接纳承诺疗法在咨询的不同阶段，尤其是“转”的过程中，有很多不同类型的隐喻故事和练习方法可供选择。这一方面依赖于咨询师自身对于这些方法的深入体悟和熟练掌握程度，另一方面也需要咨询师在咨询过程中结合来访者的特点和在练习中的实时反馈，进行即时性的选择和适应性的调整，这也体现了接纳承诺疗法咨询师自身的心理灵活性。此外，在咨询过程中，来访者提及自身对佛教的信仰和尝试过静观的经历，但均以失败告终。相较于常规的静观练习对环境、时间等有较高的要求和标准，三分钟呼吸空间练习只需要来访者保持开放的觉察心态和好奇、尝试的态度，并根据需要扩展、放松身体，是一种去宗教化的、在日常生活中就可以完成的正念练习，来访者的接受程度更高。从来访者M在咨询结束后对咨询的满意度和收获来看，接纳承诺疗法单次咨询模式不仅能够高效地帮助来访者跳出头脑、融入生活，还能有效地激发来访者自身的智慧去面对和处理生活中无法改变的痛苦。

本次心理咨询过程中，还存在以下不足：来访者M的语言表述较为直接，且带有明确的目的指向性，在本次咨询中直接切入了对情绪感受的处理，而没有时间完成初始访谈和信息收集的工作，使咨询效果的达成在一定程度上有赖于来访者自身的觉察反思和领悟能力。需要说明的是，接纳承诺疗法的单次咨询模式既是在一次咨询中的基本过程，对于有更充足的时间来完成多次固定设置的来访者来说，也可以是整体的咨询进程方案，让每个来访者都可以按照各自的节奏在每次咨询中前进一小步，进而逐步获得“启承转合”的阶段性成果和最终的成长。

在临床工作中，来访者因遇到重大现实问题陷入困境或犹豫不决而来到咨询室寻求帮助是非常普遍的，大部分时候他们会希望咨询师能够给予指导或建议，甚至帮助其做出选择。在这种情况下，如果咨询师真的与来访者一起去分析利弊，可能会发现来访者实际上已经考虑得非常周全了，无论如何选择，都各有利弊，咨询师则很容易跟来访者一样被困住。接纳承诺疗法的基本假设认为，人生的痛苦无法避免，对于这类来访者，接纳承诺疗法咨询的核心是帮助来访者成长、改变以往不恰当的应对策略，接纳无法改变的客观现实、明确自己究竟想要的是什么，引导积极赋义不想要的“担忧”内容，从而做出朝向价值的选择。此外，许多与M类似的来访者，如企业中高层领导、公务员群体等，由于身份和角色等原因，其咨询频次有限，且难以透露过多的个人信息。而接纳承诺疗法的单次咨询模式具备高效、灵活的特点，具有普适性和应用推广价值。

致谢

本案例的研究与发表事宜已征得来访者知情同意。

参考文献

[1]张婍，王淑娟，祝卓宏．接纳与承诺疗法的心理病理模型和治疗模式［J］．中国心理卫生杂志，2012，26（5）：377-381．

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[4]Hayes S C，Law S，Malady M，et al．The centrality of sense of self in psychological flexibility processes：What the neurobiological and psychological correlates of psychedelics suggest［J］．Journal of Contextual Behavioral Science，2020（5）：18-38．

[5]Polk K L，Schoendorff B，Webster M，et al．The essential guide to the ACT Matrix：A step-by-step approach to using the ACT Matrix model in clinical practice［M］．Oakland：New Harbinger Publications，2016．

[6]黄煜．基于ACT（接纳承诺疗法）和周易理论的“生命太极”在青少年生命教育中的应用［J］．中华传奇，2020（2）：290-291．

[7]［澳］路斯·哈里斯（Russ Harris）．ACT就这么简单：接纳承诺疗法简明实操手册（原书第2版）［M］．王静，曹慧，祝卓宏，译．北京：机械工业出版社，2022．

[8]［英］理查德·贝内特，［英］约瑟夫·E．奥利弗．接纳承诺疗法（ACT）100个关键点与技巧［M］．祝卓宏，王玉清，译．北京：化学工业出版社，2021．