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1 个案信息

1.1 人口学信息

来访者W（化名），男，21岁，某高校二年级本科在读，来自农村，单身无婚史，成绩较差，家庭经济状况不佳，汉族，无宗教信仰。咨询前已签署知情同意书，同意将咨询案例用于研究与发表。

1.2 初始印象

来访者身材清瘦，衣着不整洁，长刘海遮盖住眼睛，语速较慢，端坐，状态拘谨，双手紧握。似乎对周围世界充满防备，常从头发缝隙中偷看咨询师，回避眼神接触。

1.3 家庭情况

W现居农村，是留守儿童，小学至高中均与祖父母一起生活，父母在城市打工，每年过年时才能团聚一次，父母主要关心其学习情况。W对自己的留守经历十分在意，多次提及在生活压力大时渴望得到关心却未能如愿，逐渐对父母产生麻木感。父亲在W初中时因意外高坠导致生活无法自理，家中经济来源全靠母亲。W一年前被确诊为重度抑郁，休学后来到父母在城市租住的房屋共同生活，状态异常焦虑，认为自己给父母增添了负担，在家曾有自残行为（头部撞墙）以及割腕、喝药等其他自残想法，均被父亲及时制止。对母亲情感复杂，既心疼母亲辛苦照顾家庭，又怨恨母亲当年未能陪伴自己成长，对父亲则完全失望，咨询过程中鲜少提及父亲。

1.4 主诉和个人陈述

主诉：自我伤害意念强烈，生活希望感严重不足，每天深陷压力之中难以自拔。

个人陈述：W一年前在精神科医院被诊断为重度抑郁，休学一年后因担心影响学业而复学。休学期间曾有过一段7个月的网恋，近期女方提出分手，导致其症状加剧。目前每天无法正常睡眠，睡眠时间仅2~3小时，整日沉浸在自责之中，曾尝试联系对方但均未成功，进而产生自杀自伤想法，表现为“没有她，我的人生毫无希望”的绝对化思维。

2 评估和个案概念化

2.1 评估目标

收集与来访者相关的认知、情绪、行为、人际交往等资料，明确来访者当前面临的困境，找到来访者的核心问题，评估来访者的现状，对其心理动力有较为系统的了解，并据此确定适当的治疗目标与计划。

2.2 评估方法

来访者在咨询前曾休学一年，原因是被医院确诊为重度抑郁。前来咨询时，医生也评估其为重度抑郁状态。咨询师对来访者的评估也遵循医院的相关诊断结果。在咨询过程中，使用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）对来访者进行测评，以了解其心理状态。测评结果显示，抑郁自评量表得分为73.25分，属于重度抑郁；焦虑自评量表得分为51分，属于轻度焦虑。

2.3 个案概念化

分析来访者问题形成可能有以下影响因素：（1）留守经历。留守儿童的经历让来访者渴望亲密关系的温暖，内心极度缺乏关爱，希望得到家人、同学、伴侣的关爱，但由于没有在生活中建立起稳定的人际关系，增加了其焦虑和抑郁的情绪。（2）人格因素。来访者性格内向，不善于表达。但内心对情感以及他人的反应非常敏感，容易担心，常常郁郁不乐、忧心忡忡。同时，来访者情感表达较少，内心孤独。在恋爱中可能会表现出冷漠、不关心他人，难以维持稳定的恋爱关系。（3）无希望感和意义感。来访者由于抑郁症、过往生活经历等原因，找不到生活的希望和目标，每天生活动力不足，不相信自身能力，并且将分手的后果绝对化。（4）环境变化。来访者对大学生活充满期待，希望在大学里有自己热爱的专业和能够治愈自己的朋友，然而实际上课业负担加重，没有找到志同道合的朋友，难以适应这种变化，孤独感凸显。

3 咨询方案

3.1 理论依据

来访者因失恋寻求心理咨询的帮助，同时存在重度抑郁的情况，较难与咨询师进行倾诉或沟通。咨询初期通过绘画疗法明确沉默寡言的来访者的问题所在，引导来访者看见情绪、认识自己；咨询后期通过焦点解决心理咨询，引导来访者寻找希望、转化能量，稳定抑郁病情。在咨询过程中，来访者中心疗法贯穿始终，为来访者创造安全的表达环境，陪伴渴望温暖的来访者，使其有信心、有动力面对问题、解决问题、成就自我（王松花，1998）。将焦点解决短期疗法（SFBT）的短程高效性、绘画疗法的潜意识外化功能、来访者中心疗法的关系赋能三者结合（申开文，杜学敏，2024），形成“问题解构—情绪表达—资源激活”的立体干预模型。

3.2 咨询目标与方案

采用药物治疗与心理咨询相结合的综合心理干预。来访者在维持专业精神卫生机构治疗的同时，在学校开展心理咨询。心理咨询采用绘画疗法整合焦点解决疗法进行心理干预。

短期目标：帮助来访者走出失恋的阴影，改善负性情绪状态，能够进行正常的人际交往。

长期目标：在咨询过程中不断引导其正视原生家庭带来的伤痛，重建自我认同，建立目标和自我力量感，促进抑郁症状好转。

咨询次数、频率与时长：双方约定每周三上午在学校心理咨询室进行咨询，每周一次，每次50分钟。

4 咨询过程

4.1 第一阶段：问题收集与咨询关系建立（第1-5次）

来访者主动前往学校心理中心，预约单上填写的求助目的是“医生建议重度抑郁需定期进行心理咨询”。咨询室初见时，来访者一直低头沉默，对咨询师的问题回答简短（如“嗯”“不知道”）。

（1）任务：本阶段旨在与来访者建立良好的咨询关系，了解来访者的基本情况，进行初步评估。

（2）方法：积极关注、倾听、共情，采用无主题绘画、渐进式扩展绘画练习、“雨中人”绘画测验。

（3）过程：咨询师在第一次心理咨询中仍未收集到有效的来访者个人信息，仅了解到其正处于失恋阶段，存在一定的压力。通过病历了解来访者正处在重度抑郁状态，可能难以正常交流。因此，在第二至第四次咨询中采用无主题绘画，通过非言语表达降低来访者的防御心理（罗芯敏,刘衍玲，2022；祝定芳 等，2022）。每周为来访者提供空白画纸与多种画笔，鼓励其“随意画出此刻的感受”或“在更大的纸上重新扩大这幅画”，不做解读要求。来访者表示愿意尝试，但也提出了自己的顾虑：“老师，我没有学过绘画怎么办？”咨询师解释说只需画出此刻的感受即可。可以看出，来访者在一次次的“随意画”和渐进式扩展绘画练习过程中逐渐放下防备，画面也逐渐有了逻辑性，出现了某些主题，如“破碎的玻璃”“躺在操场仰望天空”等，并能够越来越详细地介绍自己的绘画及其原因。在绘画过程中，来访者逐渐尝试接近、信任咨询师，咨询师决定为其设置“更高难度”的咨询任务。

第五次咨询时，与来访者商定采用“雨中人”绘画心理分析，以了解来访者对失恋这一事件的压力程度与应对方式（杨杨，项锦晶，2021），为推进后期咨询打下基础。通过对画面进行心理分析，此刻来访者对压力的认知及应对方式也投射出来：整个画面位于纸张的左下角（自我形象的压缩，如“我不值得占据更多空间”；大量留白象征孤独，过去的事件影响巨大），雨量大到足够将人淋湿（现实压力大），风把雨从左往右刮（压力来自过去），人物被头发遮挡，仅露出耳朵（不自信、小心紧张），虽然携带雨伞但并未将伞撑开（享受压力、自我惩罚或心理习惯），地上还有一摊积水（压力久久无法散去）。

（4）小结：结合前四次咨询以及“雨中人”作画过程，咨询师分析认为，失恋这件事给来访者带来了巨大的压力，同时揭示出来访者自我能量低、不自信、谨小慎微的性格特点，投射出过往负性生活经历对其造成的极大影响。来访者似乎也习惯了与压力、挫折、痛苦相处。咨询师能够感觉到，失恋可能仅仅是来访者面对的问题之一，背后应该有更多难以言说的内容正通过画作呈现。接下来的咨询可以继续利用绘画推进咨询进程，了解来访者未提及的经历。同时，前五次咨询也初步通过绘画拉近了与来访者的心理距离，通过积极共情、接纳、倾听等方式建立起了较为信任的咨询关系。后续咨询中，也需要继续注意构建安全、接纳、平等、放松的咨询氛围。

4.2 第二阶段：绘画分析与深入咨询（第6-14次）

在第一阶段，咨询师对来访者有了一定的了解，但仍如“雾里看花”。为进一步帮助来访者认识自己、厘清思路、适应环境、促进自我成长，本阶段将深入分析来访者的成长史、亲密关系互动模式、学业能力与职业发展、人际特点等内容。

（1）任务：探索抑郁的深层根源（如家庭互动模式、自我认知扭曲），分析失恋事件如何与原有抑郁产生“叠加性创伤”，通过艺术表达外化无意识冲突，促进来访者自我觉察。

（2）方法：积极关注、倾听、共情，采用房树人绘画（HTP）、动态绘画序列、隐喻对话等技术。

（3）过程：通过第一阶段的咨询，结合绘画测验和咨询档案中来访者填写的留守经历，采用房树人绘画的形式，进一步了解来访者的家庭关系，深入分析恋人与家庭是否具有影响来访者的共通点，以点带面、直击痛点。这不仅有助于帮助来访者合理分析失恋原因、走出失恋阴影，还能改善家庭关系，疗愈过往创伤。

第六次咨询开始后，咨询师向来访者介绍了“房树人”绘画任务，要求来访者完成绘画后向咨询师讲解画作，并对来访者的画作进行了反馈和分析。可以看出，尽管“雨中人”和“房树人”是两个不同的任务，但来访者的相同点和进步已经显露于画纸：画面偏左（过去的事件影响大），枯树（生命力量低、遭受过创伤），强调地面线条（缺乏安全感），没有画人（自卑，压抑，自我力量感弱），画面占据画纸内容增加到了1/2（渐渐自信）等。同时，也揭示出多于“雨中人”绘画的信息：没有画家人且房屋凌乱不堪（家庭关系差），小路通往房屋且窗户多、门大（渴望被人理解且陪伴倾听自己），很多细小的树且画在房子周围（不适应感，缺乏自信），自己主动提及天空没有太阳（拒绝他人温暖），树完成后画地线（焦虑不安，寻求保护）等。

以下是咨询谈话摘录：

咨询师：“我注意到房子你画的比较大但是可能会比较乱，在绘画里房子是代表家的，那这也投射出你的内心，我想先了解下这让你联想到什么？”

来访者：“哦，确实像我的家庭，一方面人很多很乱，小时候在爷爷奶奶家，总是家里有各种人，我很想躲起来但好像也没地方去，也很像我和爸妈的关系，我们的关系在我看来是很差的，也乱，在他们那住的时候我活得很闷，他们很想表现出关心我但这只能增加我的负罪感，虽然我挺想让他们关心我的。”（首次提及家庭关系，展现出对于关爱的渴望）

咨询师解释绘画中房子的不同元素代表的象征性含义，进一步了解家庭。

从第七次咨询开始至第十四次咨询，结合“房树人”的绘画内容，针对成长史、亲密关系互动模式等展开了深入的分析与探究。在前面咨询的铺垫和关系建立的背景下，来访者也能够在咨询师的引导中尝试看见过去的创伤和影响。结合动态绘画序列（对比多幅画观察情感变化轨迹）和隐喻对话（为画中元素赋予意义）绘画技术，进一步帮助来访者看清成长轨迹，并能够潜移默化地将失恋与家庭关系进行结合。发现来访者对于前任女朋友所有的感情表达都与对于母亲的失望、期待纠结的情绪是一致的。这有助于更加深刻地认识来访者的情绪来源、创伤根源，挖掘情绪背后的认知原因（金丹 等，2023），帮助来访者纾解压力、认识改变、行为提升，也为下一阶段提出要求：来访者家庭关系的解决能够引起其更好地面对各种问题，自身的成长也会伴随而来。

（4）小结：在咨询的第二阶段，以绘画为媒介，深入了解了来访者的成长史，同时全面帮助来访者解决当下的情绪问题，找到了更加可靠的切入点。随着咨询关系的逐步建立，来访者对咨询师的信任度不断提高，感受到了咨询师的理解和支持，从而在咨询中建立了一定的安全感。这不仅对来访者过往的负性问题解决和抑郁症状缓解起到了积极作用，还帮助来访者在时间的推移和咨询倾诉中基本消解了失恋带来的伤痛。咨询即将进入更加深入的层次，即探讨来访者的家庭深层次问题，抵抗抑郁症状，同时培养目标和希望感。第二阶段在整个咨询过程中起到了承上启下的关键作用，不仅贴近来访者，了解来访者过往经历，还为第三阶段提供了明确的靶点。在第三阶段，可以在继续运用绘画的基础上，整合焦点解决疗法的咨询内容，引导来访者将咨询中学到的方法运用到生活中，设立可实现的行动目标，从而巩固咨询效果。

4.3 第三阶段：找寻希望与能量转化（第15-24次）

在第二阶段的基础上，来访者的失恋阴影已基本消解。第三阶段整合焦点解决疗法，面向心理咨询的长期目标，引导来访者建立对家庭和生活的希望，同时发掘其内在能量并将其运用到生活中。

（1）任务：通过艺术创作模拟理想家庭沟通场景，激活改变动力；通过“家庭系统的小改变”引发连锁反应，打破“原生家庭—恋爱挫败”的恶性循环，强化来访者的自我效能感，增强改变积弊已久的问题的解决动力，提升对生活的掌控感。

（2）方法：积极关注、倾听、共情，运用焦点解决技术、家庭画、认知行为技术。

（3）过程：在第二阶段之前，来访者从来没有提及过家庭关系的问题，但通过房树人绘画发现其家庭问题比较严重。通过第二阶段的咨询，进一步探究到来访者对失恋的阴影部分源自对母子关系的投射。因此，本阶段咨询聚焦于来访者的家庭关系问题。来访者对父亲的感情不深，而留守经历及母子关系是其抑郁的根源问题，解决这一部分问题并制定行动规划，对来访者后续抑郁缓解、个人成长具有重要意义。

在咨询中指出失恋与家庭关系的关联，促使来访者逐渐尝试面对这一对其影响深远的家庭议题。尽管来访者已达到“看见即为改变”的阶段，但仍难以发现自身改变家庭问题的能力。因此，在这一阶段采用焦点解决疗法，通过例外问句、奇迹问句、量尺问句等技术，激发来访者看到父母的努力付出以及家庭问题改变的可能性，将负向的强烈认知转化成短暂的、个人主观的认知，去除来访者内在的绝对悲观思维，重建希望，建立力量感，疗愈过往伤痛（国锐 等，2024）。发挥焦点解决疗法对目标具体化的作用，从一小步的改变开始，引导来访者思考“我可以做点什么不一样的”，通过有效的行动结合持续的联系、保持、精进，创造行为模式的改变，迈出成功且自信的第一步。

例外问句：留守期间，和家人哪些相处瞬间至今仍会让你感觉幸福？休学期间和家人共同生活时，有哪些时刻你们是和谐相处的？你能感受到家庭生活温暖的？过去一个月，是否有过家人让你稍感安慰的瞬间？哪怕只有几秒钟？

奇迹问句：如果明天醒来，你和家人的关系发生了一个对你有帮助的变化，这个变化会是什么？你如何注意到它发生了？

量尺问句：用0～10分评价当前家庭关系状态，什么情况下能提高1分？

在咨询中再次整合绘画治疗的内容，将奇迹问句的回答转化为绘画，同时进行量尺视觉化：用阶梯图绘制家庭关系进步路径，每级阶梯标注具体行动。充分发挥焦点解决整合绘画的双重优势：奇迹问句提供认知框架，绘画赋予情感驱动力。通过聚焦“例外”与“理想画面”，替代对家庭病理化的过度分析，精准贴合改善家庭关系的咨询目标。

绘画干预：“画出‘从2分到3分的阶梯’，每一级代表一个你能做到的小行动。”

（4）小结：第三阶段的重点在于帮助来访者解决“顽固”的家庭问题。虽然来访者最初前来咨询的原因是解决失恋问题，但随着咨询的深入，第三阶段已转向实现长期咨询目标。人是社会性动物，无法脱离环境而独立生存。因此，要巩固咨询效果、实现来访者的长期稳定成长，就必须改变来访者原生家庭带来的伤痛，增加其社会支持的来源。这需要从改变原生家庭成员之间的亲密关系模式开始，提高家庭成员之间交流沟通的质量，增进家庭成员之间的亲密度。同时，来访者在解决家庭冲突的过程中不断建立自我效能感，增强对生活的掌控感，使家庭和生活的目标和希望越来越具象化，行为动力也更加充足。

随着来访者症状的好转，在征得来访者同意的前提下，咨询暂告一段落。回顾整个咨询过程，借助“语言引导—艺术表达—行动催化”的咨询安排，来访者的情绪、人际关系、疾病症状等方面都得到了显著改善，医院测评结果也显示其从重度抑郁转为中度抑郁。

5 咨询效果评估

5.1 来访者自身评估

咨询结束后，来访者在恋爱问题方面自述不再被失恋困扰，认为应该多关爱自己、满足自己的需求；情绪状态方面，通过量尺问句评估，心情状态从8分的“黑暗状态”降至4分“间歇性会感到低落”；家庭关系方面，来访者虽然没有完全建立与父母的亲密互动关系，但自述能够每周与父母通话一次，交流近期的生活琐事，通话期间的负面反应如身体发抖、想起往事等也有所减轻；社交方面，在咨询师的引导下，来访者参加了心理中心举办的剧本体验、绘画团体辅导等活动，结识了几位志同道合的伙伴，能够在闲暇时光相聚；目标规划方面，来访者能够在咨询师的引导下规划月度目标并努力完成，改变原有无希望感状态。对于过往的负性事件，来访者称会感到有些难过，但能够从多角度思考。

5.2 咨询师评估

经过一学年的相处，来访者的改变由内而外十分明显。从最初不敢与咨询师对视，到如今能够平和交流，拥有三两好友，学习之余培养自己的业余爱好，咨询效果已经显现。在短期目标实现方面，来访者已经走出了失恋的阴影，同时在咨询中也会讨论对异性的看法以及“如何提高自己在异性面前的吸引力”。长期目标方面，虽然来访者还不能完全和父母建立良好关系，但已经有了一些成功的行为尝试，同时其力量感也体现在了生活、学习等方方面面，抑郁症状也在医生的评估下转为中度，本次咨询目标已经基本实现。但值得注意的是，来访者的家庭影响由来已久，且不容易改变，需要长期的努力。父母拒绝参与咨询，长期改善需社会支持网络补足，最终实现来访者的心理健康成长。

6 案例反思

通过一学年的心理咨询，来访者的心理状态得到调整，压力得到缓解，亲子关系在一定程度上得到缓和，目标和希望感初步建立。因来访者在咨询师的建议下希望在生活中锻炼自身独立能力，咨询暂时结束。本次咨询展现了双轨干预、理论整合的协同效应：绘画绕过语言防御，释放SFBT难以触及的潜意识冲突；SFBT提供结构化框架，避免绘画治疗可能的方向模糊。在第二阶段通过房树人绘画识别家庭根源后，家庭系统视角延迟至第三阶段处理，确保来访者情绪稳定化优先，符合创伤干预的阶段性原则。本案例印证了“艺术表达为舟，焦点解决为舵”在大学生抑郁干预中的实践价值，但针对来访者的问题仍需进一步解决，可在来访者于生活中有更多的实践和思考后延续咨询：（1）来访者的父母因缺少亲子互动经验，在与来访者相处的过程中难免出现问题。来访者在假期期间如果回到家中是否会重新形成创伤，需进一步解决。（2）未来的咨询也需在微观（个体认知重塑）和宏观（家校联动）中达到平衡。引发来访者的问题可能多种多样，但根源原因还是来自家庭。

参考文献

[1] 国锐, 杨宏飞, 梁社红. (2024). 大学生焦点解决思维与抑郁症状关系的追踪研究. 中国心理卫生杂志, 38(2), 158-163.

[2] 金丹, 李艳霞, 王慧. (2023). 基于合理情绪疗法的1例大学生人际交往问题心理咨询案例. 心理月刊, 18(9), 190-192+199.

[3] 罗芯敏, 刘衍玲. (2022). 绘画心理治疗的理论基础与实践应用. 中小学心理健康教育, (1), 9-12.

[4] 申开文, 杜学敏. (2024). 成人依恋对大学生抑郁的影响：生命意义感的中介与焦点解决思维的调节作用. 健康研究, 44(6), 615-620.

[5] 王松花. (1998). 罗杰斯“当事人中心疗法”的理论及其应用研究. 心理科学, (4), 361-364.

[6] 杨杨, 项锦晶. (2021). 边缘型人格偏离青少年在雨中人绘画中的压力应对特征. 第二十三届全国心理学学术会议, 中国内蒙古呼和浩特.

[7] 祝定芳, 高维杰, 张娜, 陈硕欣, 陈秋萍, 刘宝瑜, 黄祖燕. (2022). 绘画疗法在大学生心理健康管理中的应用进展. 心理月刊, 17(19), 232-234+237.