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1 背景

1.1 个案基本信息

个案来源：某日早上5时许，来访者H在监舍用绳子系在自己脖子上，打上死结，窒息昏迷，被值班人员发现并成功抢救，管教警察因此转介心理咨询师干预。

来访者H，23岁，初中文化，未婚，独子。入监1年6个月，改造表现一直稳定，曾因调换劳动工种，有过异常情绪行为表现，家属送来精神类药物（曾在社会精神科医院住院治疗），此次自杀行为之前未见明显异常。

主诉：一事无成，活着没啥意思。

自述：我是家中独子，虽然家庭条件并不是很好，但父母对我疼爱有加，尤其外婆对我最好。我小时候不听话，学习成绩也不好，初中毕业后，读了高一就不想读了，没兴趣，老师同学也看不起我，父母看我成绩一直也不好，也就没有反对。

辍学后，我先是在自家店里帮忙（小吃店），后来觉得没啥意思，经人介绍又去当地一家医用牙齿制造厂当学徒，也没做多长时间就回家了，父亲觉得我读书不努力，工作也不上心，好高骛远，经常骂我“废物”。我自己也觉得很没用，但对父亲的责骂还是很在意。

一段时间后，我想去当兵，父亲跑前跑后折腾了一些日子，后来我听说又要钱又要找关系，就很生气，很气馁，觉得这个社会很不公平，冲动之下，跑到公安局等权威部门言语挑衅，公安和家人觉得我精神出了问题，便送我去治疗，服用了两个月的药，感觉没有什么效果，还有很大的副作用（心慌、惊恐、嗜睡）。治疗回家后有一次在外面喝酒唱歌，出现胡言乱语，情绪失控和行为失态的情况，于是又住院治疗。医生诊断为“双向情感障碍”，需要服药5年，才能根治。其实，我只是在遇到刺激时，才会出现这些症状：亢奋不睡觉、被监控感、头痛、胡言乱语、失忆、狂怒之后行为失控、情绪低落到极点，就会想一了百了。但是吃药没什么效果，反而增加我的恐惧。曾经有过一次过量毒史，在KTV唱歌和一些半生不熟的人在一起，那次染毒之后，头痛的毛病就加剧了，只要深入思考问题，就会有胀痛的感觉。自从唯一的好朋友当兵之后，我就自暴自弃了，觉得自己一事无成。

去年谈了一个女朋友，交往一段时间，她觉得我为人处事太幼稚，不成熟，提出分手，我不甘心，不想放弃，于是以自杀威胁她见最后一次，当时我着急失控了，冲动之下做了错事，心想“我得不到就毁了她，别人也休想得到”。现在想起来就后怕，当时发怒的样子自己都害怕，是不顾一切的毁灭行为。

刚入监时在裁剪车间，那时有较多的空余时间，我经常锻炼身体，感觉就好了很长一段时间。自己非常喜欢音乐，周围的人觉得我唱歌特别好，沉浸在音乐中，我就特别享受。也梦想有一天能在音乐和表演方面能有所成就。与他犯交流不深，因为我不能接纳他们的有些想法和做法。

这次自杀行为，也就这两天的冲动，因为生产换单，简单的事总不如意，不能做好，警察、组长对自己都不错，我就不能完成好任务，时间耽搁在每个环节都追求完美上，而且他们也不批评我，内心就更加有愧，对不住周围的人，越想越觉得没用，就动了自杀的念头，事后又非常后悔 ，但新的刺激来临时，又控制不住冲动，不知道该怎么办。父母送来的药，吃吧，受不了药物的副作用，不吃吧，脑袋也难受，左右为难，无路可退，只有一了百了。

1.2 重要生活事件

（1）高一辍学；

（2）服兵役的希望破灭；

（3）失恋：第一次谈恋爱挫败，更觉得自己一无是处，并因爱生恨，走向犯罪深渊；

（4）因精神疾病住院治疗；

（5）犯罪服刑；

（6）自杀未遂。

2 评估与分析

2.1 精神科诊断

双相I型障碍抑郁发作。

诊断依据：DSM-5双相I型障碍抑郁发作诊断标准[1]。A.在同一个2周内，出现与以往功能不同的明显改变，表现以下5项或以上，其中至少1项是（1）心境抑郁或（2）丧失兴趣。（a）几乎每天在一天中大部分时间心境抑郁，可以是主观的体验，也可以是他人观察到的；（b）几乎每天在一天中大部分时间对所有活动的兴趣都显著减低；（c）显著的体重减轻或体重增加或几乎每天食欲减退或增加；（d）几乎每天失眠或嗜睡；（e）几乎每天精神运动性激越或迟滞；（f）几乎每天疲倦乏力；（g）几乎每天感到没有价值感或过分地不恰当自责自罪；（h）几乎每天都感到思考或集中注意力困难，决断能力减退；（i）反复想到死亡，或想到没有具体计划的自杀观念，或想到某种自杀企图完成自杀。B.这些症状产生了临床上明显的痛苦，或在生活中的重要功能缺损。C.这些症状并非由于某种物质或其他躯体状况所致。

个案表现：（1）既往病史：有双向情感障碍病史并住院治疗。（2）兴趣减退：与他犯交流的时间减少，体育锻炼时间减少，集体活动减少。（3）自我评价过低：无能感，无望感，愧对周围所有的人。（4）心境持续低落：极度自责和内疚并实施了自杀行为（非工具性的自杀行为）。（5）感到难以集中注意力于当下的任务，决断能力减退。（6）目前精神状况：自知力完整，知情意协调一致。

2.2 心理评估

咨询师观察：会谈时戴铐控制，行为养成良好，在门口报告经允许后进入，高个，偏瘦，衣着整齐，咨询师示意其取凳坐下。情绪稳定，明显低落，目光接触良好，言语交流顺畅，回答配合，语速语调居中，思维内容形式未见异常，双手放在膝盖上，无明显的运动性不安，时空定向正常，对事情的来龙去脉能清楚的表述，自知力完整。

心理测验：90项症状清单自评量表（SCL-90）[2]显示：总分239分，阳性项目数63，十个因子均分别为躯体化1.9，强迫症状3.4，人际关系敏感3.1，抑郁3.8，焦虑2.4，敌对1.8，恐怖1.7，偏执1.8，精神病性2.1，其他3.6。

初步印象：严重心理问题（抑郁）。

2.3 个案概念化[3]

来访者H年少时生长在溺爱家庭，父母缺乏科学的教养能力，在来访者上

学后不能正确引导，学习兴趣缺乏，成绩差，学校老师和同学积极关注很少，自我效能低；辍学后，在学业差的基础上，对工作也不上心，父母更失望，甚至贴上“废物”这样强烈的负性标签，虽然表面不能反抗父亲权威，但内心充满愤怒，而且进一步自我贬低——“我无能”。在经历当兵、就业、恋爱等一系列重要事件的失败之后，缺乏必要的问题解决能力和耐挫训练，“我无能”的信念逐渐加强，遇到困难就以狂暴之后的自我湮灭方式暂时缓解内心的焦虑。两次精神科住院治疗，强化“我有病”的思维定势，为自己症状的复发找到一个合理化的解释，而忽略更重要的认知调整和行为应对策略的学习，遇到困惑就深感无力。冷静下来回想起外婆、父母对自己的好以及自己的一事无成，愧对亲人的爱，产生“我无能”的想法，并迁移改造至生活之中，警察越对自己好，自己的改造就越要完美无缺，否则就愧对他人，潜意识则是对“他人负性评价”的恐惧。曾经的自杀威胁有效地控制了女友，强化了这种消极的行为应对方式。整体而言，来访者H心理成熟度和社会化水平偏低，与其年龄特点不符。

3 目标与计划

3.1 问题清单与工作方向

（1）对自己长期未完成改造任务，害怕、担心、内疚（调整对警察处罚、影响减刑、愧对他人等不合理认知，对即成事实有效应对）；（2）对精神类药物的副作用，心惊、恐惧、冲突（帮助理解药物的作用机制，适应副作用的反应）；（3）对自杀行为发生，担心、内疚、自责（将自杀行为正常化，并从中看到积极的方面）。

3.2 工作目标

（1）近期目标：缓解危机事件压力，回归正常改造生活。

（2）远期目标：增强自我效能感，提高问题解决能力。

3.3 具体步骤

（1）建立工作联盟，共同商定矫治方案；

（2）帮助来访者理解自己的症状；

（3）识别和调整歪曲的自动思维；

（4）行为检验和强化；

（5）矫治效果评估与巩固。

4 过程

第一次：理解、共情、正常化自杀行为，稳定其情绪；利用情感内疚技术降低其自杀动机。[4]

第二次：摄入性访谈，收集评估资料，建立工作关系。

第三次：开始结构化的认知行为治疗工作流程。[5]

（1）心境检查：“好多了，相比前段时间，没有那么胡思乱想了。”

（2）药物使用情况： “昨天开始服药，今天感觉有点想睡，但是没有以前那种心慌惊恐的感觉。父亲昨天来接见，说了很多支持鼓励的话，还让我坚持服药，我感觉这两天情绪好了很多。”

（3）咨询师表达对个案的理解（个案概念化）：对咨询师的假设表示认同，并愿意建立工作联盟，增强自己的情绪调节能力和问题解决策略。

（4）心理教育：对“想法引起情绪，想法不一定是事实”领悟很快。

（5）布置作业：三栏表。对会谈后的作业表示愿意付出努力，尝试完成三栏表。

第四次：

（1）最近感觉怎么样？“从上次会谈到现在，有些什么变化？有没有特别的事情发生？如果让你给情绪打个分，最糟糕时用0分表示，最好是用10分表示，你觉得上次会谈时是多少分？今天呢？”

来访者面带微笑，行为养成好，衣着整洁，在门口报告经允许后进入，咨询师示意其坐下，目光接触良好，交流顺畅。“这周好多了，情绪平稳，没有那种很低落的感觉。”

（2）一周以来的服药情况如何？“每天都按医嘱服药吗？服药后的嗜睡情况是否有所缓解？能坚持使用吗？”

“这周我都按要求服药了，嗜睡的情绪有所缓解，因为我调整到晚上服药，对白天的生活影响就小一些。但是心慌的感觉又来了，每当心慌的时候，我就需要打会儿盹，五六分钟就好了。服药的副作用我能克服，能坚持按要求服药。”

（3）上次我们重点探讨了两个问题，是什么？“我们对事情的想法，引起我们的情绪；想法不一定是事实。”来访者能记住上次会谈的重点。

（4）一起看看你做的三栏表。来访者很认真地完成了作业（在戴铐控制的情况下），领悟力较强，记录了6次，有2次将自己对事件的评价（他犯用异样的眼光看我；他犯讽刺我）写在情境一栏，还不能很好地理解对情境的想法是自动思维。经咨询师的举例说明，能进一步识别自动思维。

（5）识别和调整自动思维。学习了四种方法：①支持你这个想法的证据是什么？②有没有其他可能的情况？③如果事情发生，最坏的结果是什么？最好的结果是什么？最可能的情况是什么？④如果你的好朋友遇到类似的情况，你会如何对他说？

（6）作业：五栏表。现场举例演示五栏表的填写方法，继续一件事总会比开始一件事容易得多。确保来访者理解每一栏的具体要求并评估其完成作业的可能性。

（7）咨询小结：①我们对事件的想法引起情绪；想法不一定是事实；②事实不可改变，改变想法才能改善情绪；③识别自动思维：情绪发生改变时，我当时在想什么？生理、行为有些什么不一样？④调整（动摇）自动思维的四种方法。

第五次：

（1）心境检查：“比较平稳，没有什么情绪明显波动的情况。但近来出现一个新情况，就是容易幻想出去之后的生活，而且注意力还不易从幻想中拉回来，甚至还出现走错监舍的情况，当然总体情况还在自己的可控范围。最近与其他罪犯交往交流也不多，所以没有特别的事情发生。”

来访者面带微笑，行为养成好，衣着整洁，在门口报告经允许后进入，目光接触良好，交流顺畅，话语明显增多。

（2）服药情况：“每天都按医嘱服药，服药后的心慌情况能够应付，会坚持按要求服药。

（3）回顾以往的重点内容：“我们对事情的想法，引起我们的情绪；想法不一定是事实。”；自动思维的识别和调整：找证据、找例外、极端预测、双重标准。

（4）检查作业：来访者很认真的完成了作业，记录了4次，能很好地理解五栏表的运用。但存在一定的畏难情绪，觉得按固定格式填写表格很机械，不太适应。咨询师通过举例进一步学习五栏表的使用，并进行心理教育，情绪和行为的改善需要持之以恒，需要每天做出一点点改变，直至自动化。

（5）如果想法是事实呢？①对你意味着什么？（想找到中间信念或者核心信念）②如何应对即成事实？（情境模拟训练问题解决能力）③心理教育：接纳他人的不一样（每个人都有自己的认知特点，思维方式和应对策略）；全面的、发展的看待自己、他人和环境；我的想法、做法是否有利于问题的解决。

（6）作业：巩固练习五栏表，可以不用固定的表格；行为应对（问题解决）

训练。

在商讨下次会谈议题时，来访者H主动提出结束咨询，表示此次危机已经过去，自己也学会了一些情绪调节的方法，想靠自己去应对今后的困难。经协商，同意暂时结束咨询，来访者也承诺如遇到困惑会第一时间求助咨询师，不再采取自伤、自残、自杀等极端方式解决问题，并坚持按医嘱服药。

5 总结与反思

这是一个严格按CBT操作流程干预的个案，通过5次咨询成功地实现了近期工作目标。咨询师总的体会有以下几个方面：一是来访者比预想的更配合，进步很快，情绪明显好转；二是咨询节奏较快了一些，有点赶时间的感觉，对高度结构化的咨询风格需要逐步去适应；三是共情反馈不够，重点都在理性的认知调整上；四是来访者主动提出结束咨询，咨询师没有心理准备；五是整个干预过程，还包括外部环境的改善，如监管改造方面的积极关注、家属的亲情支持、他犯之间的相互理解和照顾等，这是干预效果中不可忽略的重要的因素。

咨询师就来访者主动提出结束咨询请求团体督导，学员们对个案的不同理解（个案概念化），从各方面提出自己的视角，开拓了个案处理的多种可能性（切入点）。尤其是督导师对个案的整体把握，让咨询师对症状的发生和发展有了新的认识，对CBT的运用有更清晰的思路。在小组讨论期间，学员们对督导材料中信息的不全面，积极互动和澄清，让咨询师领悟到，一些关键信息还需要具体化，比如来访者患病前的情况、家属及主治医生的反馈、诊断的前因后果、每个重大事件的时间节点等，让咨询师在今后面对个案初次会谈收集资料时会更有方向。

致谢

本案例的干预获得北京师范大学王建平教授的督导，本案例的公开发表获得来访者H的书面知情同意，在此表示感谢。

参考文献

[1] 美国精神医学学会．精神障碍诊断与统计手册（第五版）［M］．张道龙，等译．北京：北京大学出版社，2014．

[2] 王征宇．症状自评量表（SCL-90）［J］．上海精神医学，1984（2）．

[3] LedleyDR．认知行为疗法［M］．王建平，等译．北京：中国轻工业出版社，2012．

[4] 詹姆斯，吉利兰．危机干预策略（第5版）［M］．高申春，等译．北京：高等教育出版社，2009．

[5] BeckJS．认知疗法基础与应用［M］．张怡，等译．北京：中国轻工业出版社，2013．