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随着社会的进步和教育质量的不断提升，初中生的心理健康状况逐渐引起人们的重视。认知行为疗法作为一种有效的心理治疗方法，在初中生心理健康领域的应用也日益广泛。本文以基于认知行为疗法的初中生心理健康案例为研究对象，探讨该疗法在解决初中生心理健康问题中的应用及效果，旨在为今后的实践提供有益的借鉴和参考。

1 文献综述与研究意义

近年来，心理健康问题已成为全社会关注的重点。在学生心理健康相关案例研究方面：郑春玲和庄娥霞的《认知行为疗法在焦虑抑郁初中生个案辅导中的应用》中，主要采用认知行为疗法解析个案焦虑、抑郁问题的发生、发展及维持机制，并基于此构建一套方案，用于识别、评估并调整入侵性思维，同时包含觉知、放松及防止问题再次发作的预防措施（郑春玲，庄娥霞，2024）；赵旭旭在《认知行为疗法对抑郁症患者干预的个案报告》中，在个案介入前和介入后不同阶段，分别对个案实施抑郁量表和焦虑量表测试，干预后通过对比个案量表前后得分、主观困扰程度分数情况，结合访谈观察的结果展开分析（赵旭旭，2024）；李梓楣在《认知行为疗法对抑郁症高中生的个案辅导》中，从认知行为疗法视角出发，在维持药物治疗的前提下，帮助一名被诊断为中度抑郁的高中生走出困境，使其能够带着“病”积极面对学习与生活（李梓楣，2021）；朱艳清等人在《认知行为疗法在精神分裂症患者中的应用效果》一文中得出结论：认知行为疗法应用于精神分裂症患者，能够有效提高患者治疗依从性，维持其治疗期间的积极治疗态度，进而提高治疗效果，改善患者临床症状（朱艳清 等，2019）。

2 认知行为疗法的概况

认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）是认知疗法和行为疗法的结合，以认知改变和行为改变为主要干预途径（Beck，2013）。对于常见的抑郁症、焦虑症、强迫症、恐惧症、人格障碍、应激障碍、考试焦虑，以及其他身心问题和各种成瘾行为，认知行为疗法（CBT）均有经过验证的治疗方案和显著的治疗成效。该疗法具有结构清晰、短程高效的优点，是目前应对众多心理问题和心理疾病的首选治疗方法，被多个国家广泛推广和应用。

3 个案信息

小可（化名），女，13岁，初一学生。父母离异后，小可目前与父亲共同生活，家中仅有父女二人，其祖父母已去世。家庭氛围不和谐，父亲常约束小可的行为，要求她做许多不喜欢的事，不允许她穿自己喜欢的衣服；只要小可犯错，父亲便对其打骂，还动辄用“叫她去死”之类的言语对待她。据小可描述，最严重的一次，父亲甚至将她打进医院，因此她对父亲极为反感。

小可身高偏矮、体型瘦小，性格外向，但在学校仅交往一两位朋友，原因是她常在寝室或教室偷窃他人财物：既有偷拿快递的行为，也有进入教师办公室偷手机的情况，还曾在商店偷窃。父亲发现她的这些盗窃行为后，要么对她一顿打骂，要么没收她的手机。受此影响，学校中愿意与小可来往的学生不多，还有不少人嘲笑她、用异样的眼神看待她。

在父亲长期的严格管教及其他因素共同作用下，小可产生了抑郁情绪与焦虑感受，出现自杀想法，还伴有幻视、幻听症状，存在轻微的精神病性表现。

4 个案概念化

个案概念化（Case Conceptualization）是咨询师在收集资料的同时进行概念化的过程（郭召良，2020a）。具体而言，为获取与求助者问题相关的信息，需要明确应了解哪些方面的内容、如何搜集并有效整合这些信息，以及如何运用这些信息开展临床分析并提出假设。基于这些判断或假设，可以进一步搭建咨询计划的初步框架。

针对小可出现的心理问题，本研究从家长、教师及其他学生处广泛收集相关信息，明确小可最突出的问题，厘清其心理问题的具体表现与形成原因。在充分了解问题后，研究团队进一步思考心理辅导的实施思路，确定咨询目标，并选择适合小可心理问题的辅导方法和咨询技术。

4.1 问题清单

梳理小可的心理问题后，发现其存在以下表现：（1）情绪与认知层面：存在抑郁心境、焦虑感受、偏执思维、对抗情绪，伴有记忆力下降等现象；多次产生伤害性与自杀想法，包括杀死父亲（或长大后杀死父亲）、杀死学校中与自己有矛盾的学生，以及自杀、割腕的想法，同时渴望寻找母亲；（2）感知觉异常：出现幻视（看见石头和树木说话）；幻听（感觉脑子里有“坏人”和“好人”两个声音）；（3）自我认知偏差：觉得自己毫无用处，没有人喜欢自己，所有人都在嘲笑自己；（4）行为控制困难：明知偷窃行为不当，却无法自我约束，多次实施偷窃行为。

4.2 问题表现

（1）抑郁情绪：小可经常感到情绪消沉、无力感，对周围事物缺乏兴趣，还存在睡眠质量下降、食欲不振等表现。同时伴有失望、悲观的情绪及与抑郁相关的感受。此外，她还出现关于死亡和自杀的想法。

（2）敌对感强：小可对待事物时易产生强烈厌烦感，存在想摔东西、无法控制脾气爆发等情况。在校期间，与同学发生矛盾时，常产生报复或杀害对方的想法，仅因缺乏工具和勇气付诸行动。此外，与父亲吵架时，内心也总会出现能否杀害父亲，或长大后对其实施报复的念头。

（3）偏执明显：小可猜疑心重，存在猜疑、嫉妒、过分警觉等现象。在校时，她总认为同学们冤枉自己偷东西，而事实上她常有偷窃他人财物的行为；曾有任课教师在课堂上对全班同学说“如果课上困了，就轻轻掐手臂”，她却当真将自己的手臂掐得青一块紫一块。

（4）疑似精神病性：小可出现幻觉、妄想、行为异常、记忆障碍等情况。从咨询会谈中了解到，她会和空气聊天，能看见镜子里的自己在说话、看见树木和石头邀请自己去玩，脑子里还会出现“好人”和“坏人”两个形象。“好人”全身皆白，“坏人”全身皆黑。每次翻围墙、盗窃等异常行为，她都认为是“坏人”在指使自己。

4.3 问题评估

在咨询过程中及收集材料阶段，通过《SCL-90症状自测量表》测得小可总分311分（均分3.5分），其中阳性项目数78项，阳性症状均分3.8分；SAS标准分75分；《SDS焦虑自评量表》标准分77分；《YALE-BROWN强迫症状量表》中，因子1（强迫思维分）得7分和因子2（强迫动作）得8分。多个量表的测量结果均显示，小可有较严重的焦虑和抑郁情绪。据小可描述，其症状已持续两年以上，期间还出现躯体症状，社会功能受损且症状已泛化，因此评估其存在较严重的心理问题。

4.4 判断依据

参照美国《精神障碍诊断与统计手册》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，简称DSM，第五版修订本简称DSM-5）的标准，小可符合以下症状：

（1）几乎每天大部分时间，心情都处于抑郁状态，内心的感受被浓重的悲伤与空虚感笼罩。在日常生活中，小可表现为心境抑郁、情绪低落，几乎没有能让她感到开心和快乐的事情；

（2）几乎每天大部分时间，对各类活动的兴趣和愉悦感明显减退，即便小事也难以提起兴趣。小可存在明显的兴趣缺乏，曾经感兴趣的事物如今已不再喜欢，基本没有兴趣爱好，在校期间也很少参与学习、体育等活动；

（3）几乎每天都存在失眠或睡眠过多的情况。小可夜晚有明显失眠症状，且白天上课时间基本处于睡眠状态；

（4）几乎每天都感到疲倦或缺乏精力。小可几乎每天都很难坚持听课和完成各科作业，课堂上总是昏昏欲睡；

（5）几乎每天都会出现不恰当的自我否定，感觉自己毫无价值，或者对某件事情感到极端的内疚。小可常常觉得自己没用，认为学校里没人喜欢她，父亲也不喜欢她；她对自己的评价很低，还觉得自己记忆力不好等；

（6）反复出现关于死亡和自我了结的念头，尽管没有具体的自杀安排，或者在过去有过自杀未遂的经历，或者已经制定了明确的自杀计划。小可有过多次割腕的现象和自杀想法，想自杀时因没有工具而作罢，还有想去看看已逝的祖父母；

（7）按照DSM-5诊断临床标准，小可出现了妄想和幻觉，表现出意志消沉、社交减少、情感冷漠、言语贫乏、快感丧失等症状，怀疑存在精神分裂症的阳性症状。

5 咨询目标

5.1 针对抑郁障碍的心理咨询目标

减轻或去除抑郁症状本身，让小可不再抑郁，恢复以前的社会生活和功能；提升她解决问题的技能，以及修正隐藏在负面生活事件背后的功能失调性假设；修正小可导致抑郁症状的核心原因，塑造健康的人格。

5.1.1 自动思维阶段咨询目标

总体目标：减轻和最终去除抑郁障碍的症状和体征。

具体目标如下：

（1）优化饮食习惯和睡眠模式，重建正常的睡眠习惯；

（2）消除自杀意念，确保安全；

（3）改善抑郁情绪并恢复至病前的正常生活状态；

（4）对其积极行为进行自我奖励。

5.1.2 中间信念阶段咨询目标

总体目标：小可能够应对生活中的挑战，提升解决问题的技能，修正功能失调性假设。

具体目标如下：

（1）恢复角色功能；

（2）学习并掌握应对生活的技能；

（3）以安全的宣泄方式表达情感，自信的表达需要、欲望和期望。

5.1.3 核心信念阶段咨询目标

总体目标：修正小可无能、不可爱、无价值感的负性核心信念，树立面对生活的积极态度和行为倾向。

具体目标如下：

（1）接受损失，并在个人力量的基础上培养与建立积极的自尊；

（2）建立积极的自我认知和世界观及信仰体系。

5.2 针对精神病性的心理咨询目标

帮助小可正确认识精神疾病，实现对疾病的正常化认知；能够接纳症状残留表现和药物副作用；遵照医嘱坚持规律用药；学会识别精神症状（如幻觉、妄想等）并掌握有效应对方法；构建有家庭成员参与的社会支持系统；恰当处理因疾病引发的自我概念偏差、人际关系困扰及学业挑战。

6 咨询过程

6.1 建立咨询关系与初步评估

首先，通过与小可开展初步面谈，了解其基本情况、心理问题表现及咨询需求。在此过程中，运用倾听、共情和无条件积极支持等专业技巧，建立与小可之间的信赖联结，为后续咨询活动的开展奠定基础。

其次，通过与小可进行访谈和问卷测评，明确抑郁情绪对其社会功能的影响程度、主观痛苦感受及自杀风险等级等信息，对小可的心理问题展开综合评估；结合DSM-5诊断标准，判断其是否存在抑郁障碍、精神病性症状或其他精神疾病。

6.2 识别自动思维与负性核心信念

自动思维（Automatic Thoughts）是由亚伦·贝克提出的术语，指个体在特定情境中自动产生的想法，这类想法会直接引发相应的情绪、行为或生理反应（郭召良，2020b）。由于该类想法的产生具有自发性，并非个体有意识思考的结果。

针对小可存在的抑郁情绪，通过识别自动思维的专业方法，帮助她觉察自身错误的思维模式，并明确错误思维给自己带来的具体情绪体验。

以下是与小可咨询过程中，识别其自动化思维的谈话片段：

心理教师：看你好像最近有点不开心，是遇到什么不开心的事了吗？咱们可以聊聊。

小可：最近感觉不好，被我爸爸打了，因为偷别人快递的事，所以心里不是特别舒服，有些难受。

心理教师：偷别人快递？是因为什么想去偷呢？

小可：上周偷快递那事儿，我自己感觉还行，是脑子里那个“坏人”叫我去偷的，我看别人有的东西我没有，就想要，结果被发现了。我爸还给别人赔钱了，之后又打了我。

心理教师：偷东西的行为确实不太合适。我记得你之前说过，脑子里有一个“好人”和一个“坏人”，现在还有吗？

小可：没有“好人”了，吃了药之后，“好人”就不见了，现在脑子里只剩“坏人”，“好人”不搭理我了。

心理教师：“好人”不搭理你了，那脑子里的“坏人”除了让你去偷东西，还叫你做过其他事吗？

小可：叫我去割腕、偷东西，还让我伤害自己。但我觉得这样挺好的，能得到自由和解放。

心理教师：你觉得这样能得到自由和解放就好吗？那割腕的时候，你感觉怎么样？流的血多吗？看见血之后，你会想到什么？

小可：感觉挺好的，就是有点疼。看到血，我就会想到小时候上幼儿园时摔倒的画面，当时鼻子流了很多血。

心理教师：流了很多血，你还觉得挺好的。那你有没有想过自杀？有这个打算吗？

小可：有自杀的打算，想割手腕。这样就能感觉到自由和解放了，也没人管我、骂我了。我特别想杀掉自己，觉得自己特别没用，天天被人骂。朋友、家长、同学都说我，初一、初二、初三的同学还说我是斗鸡眼，没人喜欢我，我从来都没有好朋友。我想死，想去天堂见爷爷奶奶。爷爷在我没出生的时候就去世了，奶奶是我读六年级的时候去世的，妈妈也不要我了。

心理教师：看样子你现在心里挺难受的。其实不管是在家还是在学校，你还是有不少朋友的，也有很多人喜欢你。

小可：没有，真的没有，没有人喜欢我，我也没有喜欢的人。但是我觉得我喜欢我们班主任，不过她也不喜欢我做坏事。

心理教师：没有喜欢的人啊。那现在你还能看见树和石头说话吗？它们不来找你玩了吗？

小可：看不见了，我不跟它们说话了，它们也不来找我玩了。但我心里一直有个“坏人”，感觉特别疼，就像手雷在心里炸开一样。

心理教师：感觉这么疼，那你现在还在吃药吗？

小可：在吃，但那药有助眠效果，我不太想吃。晚上我不吃，都是一两点才睡。我爸都会看着我吃，但我回假装吃掉，然后把药扔了。我还偷偷抽烟，家里本来就有烟，我还喝过啤酒。晚上看外面的风景时，就会想到我妈。

心理教师：这些行为都是那个“坏人”叫你做的吗？那你为什么那么听它的话呢？

小可：是的，都是它叫我做的。我也不知道为什么那么听它的话，就是觉得这样挺好的，也不知道自己为什么要这么做，心里就是喜欢。“坏人”让我做坏事，昨晚我还想杀掉我爸，但是我怕坐牢。我心里想的事情太多了，想杀自己、想割腕。每次我做完坏事后，“坏人”就不见了。

心理教师：我能感觉到，现在真的特别难受。让我来帮帮你，好吗？

小可：但愿你能帮到我吧。

在咨询过程中，研究团队首先从自动思维入手，探究小可难以感受到快乐的原因。咨询中应用箭头向下技术（箭头向下技术，是指假定对方的想法成立，进而探寻其背后深层信念的过程），以确认小可的核心信念。通过谈话发现，小可内心深处存在“无能”“不可爱”的负性核心信念，她认为在家中父亲不喜欢自己，在学校没有朋友、无人喜爱，还常被他人嘲笑，甚至产生自杀念头，这些经历共同催生了她的负性核心信念。

6.3 改变负性思维与行为激活

负性思维通常具有消极、不切实际的特点，且对小可的情绪和行为产生负面影响。在咨询中，本研究运用控辩方技术，证明其部分想法与实际情况不符，引导她建立新的认知观念和积极的思维模式，培养乐观态度，同时帮助她学会识别日常生活和情绪反应中频繁出现的负性自动思维。例如，小可偷东西、产生自杀或杀害父亲的想法，并不是她的本意，而是因为难以自控地听从了内心“坏人”的指使。

小可多数时候感觉精力不足，不愿做事，缺乏积极行为，反而常出现消极行为。咨询过程中，通过行为激活的方式，鼓励她参与简单的活动；同时教授她人际交往的方法，指导她如何表达自身想法和感受，帮助她提高人际交往的能力。

6.4 家庭干预与支持

考虑到家长教育方式对小可心理健康的影响，研究团队联合学校领导和班主任开展家庭干预。通过与小可父亲沟通，了解家庭具体情况，让他认识到家庭教育对孩子心理健康的重要性，建议他减少对小可的责骂，改善家庭关系，为小可营造和谐、稳定的成长环境，同时向小可传递“症状好转和改善的希望”。

6.5 巩固咨询效果与预防复发

心理疾病存在复发可能，尤其在面对新情况、新问题时复发的风险更高。为降低复发概率，研究团队告知小可，咨询结束后的一段时间内需返回进行巩固性会谈，让她感受到持续的关心，减少其独自面对心理问题时的孤独感和无助感。研究团队也会不定期与小可会谈，了解其心理变化，并根据实际需要及时调整咨询方案。同时鼓励小可将咨询中习得的技能和观念应用到日常生活中，最终实现巩固咨询效果的目标。

7 辅导效果

经过一段时间的咨询和干预，发现小可的核心信念中仍存在“无能”和“不可爱”的负性认知：情绪体验上，她依然感到心情沮丧，缺乏快乐感受；课堂行为表现略显迟缓；生活中存在价值感缺失、自信心不足的问题；仅在不适当的内疚感、自杀意念方面有所减少，失眠程度有所缓解。针对小可的心理问题，为帮助她早日康复、回归正常生活，研究团队将小可的心理状况告知其家长，建议家长带她前往三甲及以上医院接受药物治疗，或到专业心理诊所寻求进一步心理辅导。在转介前，研究团队完成了转介登记，并与监护人签署《家长知情同意书》《学生心理情况告知书》《家长安全责任承诺书》及《安全契约书》。后经医院诊断，小可被确诊为中度焦虑、中度抑郁障碍（伴有精神症状），医生建议其休息并接受服药观察治疗，疗程为6个月，期间需定期复诊，必要时转至上级医院精神科住院治疗。医生的诊断结果与本研究运用认知行为疗法对小可进行心理辅导咨询时得出的结论基本一致。

8 辅导反思

没有任何一种治疗方式能100%治愈抑郁障碍，认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）与生物学治疗类似，均无法治愈所有抑郁障碍。CBT的治疗效果还会受到患者自身因素的影响，如患者的治疗动机、合作意愿、认知灵活性及应对挫折的能力等，这些因素都会直接影响治疗效果。如果患者缺乏治疗动机，或者在治疗过程中难以改变固有的认知模式，CBT的效果可能会受到限制。尽管CBT在改变认知和行为方面具有较好疗效，但它并非万能的治疗方法，自身也存在局限性。对于部分严重抑郁症患者，可能需要将CBT与其他治疗方法相结合（如药物治疗或其他流派的心理咨询方式），才能取得更理想的治疗效果。

参考文献

[1] 郑春玲, 庄娥霞. (2024). 认知行为疗法在焦虑抑郁初中生个案辅导中的应用. 中小学心理健康教育, (1), 56-60.

[2] 赵旭旭. (2024). 认知行为疗法对抑郁症患者干预的个案报告. 心理月刊, 19(3), 188-190, 217.

[3] 李梓楣. (2021). 认知行为疗法对抑郁症高中生的个案辅导. 中小学心理健康教育, (5), 43-48.

[4] 朱艳清, 聂莎, 邓少玲, 何婉仪. (2019). 认知行为疗法在精神分裂症患者中的应用效果. 中国当代医药, 26(5), 215-219.

[5] Beck, J. S. (2013). Cognitive therapy: Basics and applications (2nd ed.). (张怡 等译). 北京: 中国轻工业出版社.

[6] 郭召良. (2020). 认知行为疗法入门. 北京: 人民邮电出版社.

[7] 郭召良. (2020). 认知行为疗法咨询方案10大心理障碍. 北京: 人民邮电出版社.