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1 个案基本情况

1.1 基本信息

小东，男，18岁，城市居民，北方某大学一年级学生，于集体宿舍生活。

1.2 来访原因

小东因无法参加新生军训，被辅导员要求进行咨询。

1.3 症状评估

小东在大一入学后表现出焦虑和情绪低落的症状。首次评估情况如下：

（1）情绪症状：焦虑、失落，情绪控制感下降。

（2）认知症状：悲观，有轻度非黑即白、灾难化、以偏概全想法，且有指责他人的倾向。

（3）行为症状：社会退缩，回避令其害怕的场所（如人多的操场、喧闹的食堂），在人际社交中表现出两极分化的模式（一方面非常主动积极地结交新朋友、参加聚会；另一方面，如果对方表现不符合自己的标准，就不再相处，不接电话，不看信息，拒绝与他人互动）。

（4）生理症状：心跳加快、出汗，偶尔坐立不安，食欲下降，睡眠不佳，偶尔哭泣。

小东面临着大学生常见的压力源：首次离家、学校高强度的军训安排、新的人际社交模式、集体生活、饮食习惯改变、学业挑战等。面对军训要求，小东过往在高中期间形成的独来独往、回避喧闹的模式开始受到挑战，再加上饮食、人际方面的变化，小东越来越觉得力不从心，心情及身体状态变差，于是开始想办法请假不去参加军训。

1.4 过往病史

小东高三下学期在其家乡省会城市某三甲综合医院精神科被诊断为抑郁状态伴随焦虑状态，每月定期复诊用药。用药情况：草酸艾司西酞普兰3片/天。

1.5 既往史

小东身体健康，体检结果显示各方面功能良好，无其他影响心理功能和咨询过程的健康问题。

1.6 精神外貌检查

小东的定向力良好，肢体动作协调，语速均匀，言语内容逻辑性强，动作姿态得体，整体相对整洁，无特殊气味，面部表情与情绪情感变化协调。常穿着运动服或者休闲服装，整体装扮较为朴素，外貌与实际年龄相符。

1.7 成长史

小东一家五口人，胞三行一。父母均为初中学历，在工厂上班。小东从小和爷爷奶奶一起生活，只在假期的时候和父母相处，因此从小到大对情绪较为敏感。小东高一时开始和父母一起生活。与父母的关系发生变化主要在高中阶段：因为母亲经常教育小东的各种事情，母子关系迅速变差。据小东描述，母亲争强好胜、不会思考、不讲道理。小东自述自己是母亲的受气包，因为高一、高二时是学习的好苗子，所以理所当然地承受了更多的教育、批评和伤害。

1.8 现评估、诊断情况

初次见面后，评估结果显示存在焦虑、抑郁症状，建议继续就诊，遵照医嘱继续后续治疗。小东在入学2周后前往本地精神类专科三甲医院就诊，被诊断为抑郁状态。用药情况：草酸西酞普兰4片/天。精神科医生建议定期复诊、按医嘱服药，同时配合心理咨询。

2 个案概念化

2.1 促发因素

首次离家上大学，面临陌生的环境、陌生的同学、不习惯的饭菜、不适应的人员密集场所以及高强度的军事训练，这些因素共同促发了小东的抑郁症状和焦虑症状。同时，这些症状降低了小东的兴趣和行动力，使小东变得更加焦虑和难过。此外，由于小东在面对挑战情境时选择回避集体活动，使得小东感觉到孤单和失落，而这种参与积极性的缺乏进一步导致了小东情绪低落，这也使得他更加没有动力和精力去应对社交和其他不适应的场景。

2.2 当前认知与行为的横断观点

当前的一个典型困境是小东存在严重的场所回避。当小东前往食堂的时候，会出现这样的自动思维：“我会不舒服，也没食欲，情绪会变差；我太失败了，连自己的情绪都控制不好。”这些想法让他感到焦虑和难过。在另一个情景中，当小东因为课堂成绩和教授沟通的时候，他产生了这样的自动思维：“他不负责，不认真处理；这样的人不是一个好老师；我和不负责的人沟通，没用。”然后他会感到失望，未来难以在这位教授的课上全情投入学习。小东还有“我应该认真学习”的信念规则，在这样的情况下，也会让小东觉得自责。在人际情景中，当小东试图邀请同学一起坐的时候，他会观察同学的反应，当同学的反应不如预想中的热情或者积极的时候，小东会产生这样的自动思维：“他故意冷落我。如果冷落我，我们就不是朋友。”这样的想法让他感到失望和难过，进而选择不再和这位同学说话，并删掉其微信好友。在类似的场景中，小东都会选择这样的人际交往模式，几周下来，小东放弃了多位“潜在好友”，最近他觉得越来越孤独了。

2.3 认知与行为的纵向观点

小东有一种相对坚定的信念，认为自己是孤单的，不被他人喜欢。虽然过去小东曾经有过几位好朋友，但是现在这些好友都不在身边。从小不在父母身边长大的经历，让小东始终觉得自己不被别人喜欢。努力学习对小东而言非常重要，这是从小到大父母灌输给他的价值观。所以小东希望自己状态良好，包括情绪、身体、睡眠等各个方面，以保证自己能够全情投入学习。但最近的情绪变化和生活变动让小东压力很大，他担心自己的心理状况继续恶化。小东始终认为“如果我学习足够好，大家就都会喜欢我”，也认为“能调整自己的情绪和心理健康状况是有能力的表现”“如果我无法控制自己的情绪，我就是无能的”。在成长过程中，小东形成了对自己和他人的高标准和严要求。他认为在人际关系中，“友好是互相的；好朋友应该品性相投；好朋友应该互相在乎，照顾感受；物以类聚，人以群分”。在这样的信念规则下，小东挑选好友的标准较为严苛。相对应地，他的补偿行为策略包括过度在意自己的情绪感受和身体感觉，回避有可能引发负面情绪体验和身体感觉的所有场所，一旦不符合交友标准就会回避继续交往。小东现在认为人多的场景是危险的，有些人不是那么友好，这个世界有可能存在很多风险。

2.4 优势和长处

小东认知水平较高，比较聪明，自理能力较强。几年前他就开始打假期工赚钱，学习成绩还不错且对当前的专业比较感兴趣，对目前的学校比较满意，希望能完成大学学业，改变动机比较强，愿意配合就诊服药，整体对医疗服务的依从性较高。在辅导员建议咨询时，他愿意听从学校建议配合心理咨询；在医生建议心理咨询后，也能够积极参与心理咨询活动。

2.5 工作假设（概念化总结）

在小东此前的生活中，大部分时间里他认为自己还算是有能力、有价值的，这基于过往良好的学习成绩。自高中以来，母亲全方位的教育和管理使得小东开始将能力标准扩大到生活的很多方面，包括能否自行调整情绪以及能否从心理问题中好起来。小东在人际关系方面比较敏感，认为自己不可爱。理由如下：第一，从小没有在父母身边长大而是由爷爷奶奶抚养的经历，让小东觉得可能父母不喜欢自己，进而认为自己不可爱；第二，高中起再次和父母一起生活的经历，让小东对被母亲喜欢重新燃起了希望，但是经过三年的相处，小东绝望地发现，在母亲的口中，自己到处都是问题，过度挑剔的母亲让小东再次陷入了自我怀疑中；最后，具有高标准、严要求的小东对交友设定了多重严苛条件，然而在实际人际互动中又不具备恰当的社交技能，这样在社交中反复受挫的小东进一步认为自己是不被人喜欢、不可爱的。来到新学校后，各种挑战情境和负面体验使得小东的心理健康状态“岌岌可危”。

小东对自己的情绪状态和人际关系状态保持着高度警觉，他对自己的情绪变化和人际互动状态非常在意，但却对自己良好的情绪状态和还算不错的社交表现不予关注。为了不暴露自己的不可爱和无能（无法控制情绪状态就是无能），小东发展出了一系列规则。例如“人品不行的人不应该成为好朋友”“如果不在意彼此的感受，那我们就不是朋友”“朋友应该彼此付出”“朋友应该互相陪伴”“我应该能控制我的情绪”“如果无法控制我的情绪，我就是无能的”“情绪很可怕，我会失控”“被人看到我哭是可怕的”“心理疾病是不好的”。在这些规则的影响下，小东形成了如下补偿行为策略：他对自己的情绪反应和身体反应非常敏感，并回避所有可能引发这些反应的场所；他在人际社交中非常敏感，一旦发现一点迹象就立刻和他人断绝关系。这些规则在他目前的生活中一直起着指导作用。

整个高中时期，由于母亲的苛刻要求，小东必须把所有精力放在学习上，无暇顾及人际社交。来到大学之后，学业环境陡然放松，开始有精力关注社交状况的小东在人际关系中表现得敏感又谨慎，一旦有些风吹草动就立刻“逃走”。发现自己的情绪变差后更加恐慌。小东沿用过去的应对策略，遇到问题就回避，却发现并不管用。即使回避所有人员密集的场所，短期来看解决了自己的焦虑问题，但从长远来看，小东更加坚信自己不能待在人多喧闹的场所，这使得刚进入大学的小东无法融入新的集体，缺乏社交接触让小东在交友方面屡屡受挫，进而激发了小东“我不可爱”的核心信念。最终，小东因个人焦虑、难过的情绪问题以及回避集体军训事件被要求进行心理咨询。

图1 认知概念化工作表

Figure 1 Cognitive conceptualization worksheet

3 咨询计划

3.1 问题清单

（1）无法参加军训、无法去食堂。

（2）独来独往交不到朋友，很孤独。

（3）感觉焦虑和难过。

3.2 咨询目标

（1）能够按自己的需要前往人员众多、嘈杂的场所。

（2）尝试了解自身在人际社交上存在的障碍，并进行调整；学习人际社交技巧，能开始交朋友。

（3）学习应对情绪的方法，将情绪状态调整到自己可以接纳的程度。

3.3 计划咨询

治疗计划的目的是帮助小东对自动思维作出反应，来减轻他的焦虑和难过情绪；通过梳理典型的人际社交情景，总结在这些情景中所遇到的障碍；通过解决这些人际互动中小东产生的自动思维和功能不良的信念规则，调整小东对人际关系的期望；通过学习社交技巧，帮助小东和他人建立良好的关系；通过“三栏表”、挑战自动思维等方式调整认知，进而处理情绪问题，运用认知技术、问题解决角色扮演、行为功能分析表、行为实验、暴露等工具帮助小东解决情绪问题、现实问题、人际互动问题以及场所回避等问题，最终使小东学会在生活中灵活运用在咨询过程中学到的方法应对情绪、解决问题。

4 咨询过程

4.1 咨询关系

咨询关系建立良好，工作同盟稳定。小东每次咨询都准时到达，改变动机很强，他认为心理咨询有帮助，且相信心理咨询师能够与他一起解决生活中的这些问题。

4.2 干预/流程

（1）训练小东运用标准的认知工具对自动思维作出反应（这样可以使小东认识到自己功能不良、歪曲的逻辑，从而明显减少难过和焦虑症状）。

（2）让小东进行行为实验，以此来验证自己的假设。这将减少回避行为，并增加小东面对人员众多、嘈杂场所的自信。

（3）通过梳理小东对特定场所担心恐惧的内容、相应的回避行为和安全行为，制定暴露等级和暴露计划，并实施暴露，帮助小东解决不敢去食堂、操场等人员众多、喧闹场所的问题。

（4）帮助小东制定运动和日程计划，增加一些行为激活项目以及一些愉快的活动。

（5）直接进行问题解决。

（6）运用角色扮演训练自信，练习社交场景，掌握社交技巧。

5 咨询效果

经过一个学期12次的咨询之后，小东对食堂、操场的恐惧问题已得到解决，目前已能够正常前往食堂就餐，并积极参加在操场举办的体育课、运动会等活动；小东目前是学生会成员，在新的社团组织中交到了一些好朋友，孤独感明显减少；小东目前仍在定期复诊中，通过与专科医院建立合作机制和绿色就医通道，共同针对小东的心理健康进行转介诊疗和心理咨询工作。

6 咨询反思

6.1 阻碍

对家庭中父母与子女的互动方式无法进行更多干预，这也导致小东表示假期回家可能会再次遭受母亲的苛刻要求，这些情况有可能引发小东情绪波动，影响咨询效果。

6.2 改善计划

（1）鼓励小东客观看待父母等家庭环境对自己的影响，学习调整自己与父母之间的相处模式，或者接纳这些无法改变的部分，灵活应对父母的沟通方式。

（2）必要时通过辅导员家访、重点学生关注渠道与家庭进行沟通，教导家庭中的父母合适地与子女相处的方式，对子女抱有合理的期待，避免对子女造成过大的心理压力。

6.3 经验总结

新生入学常常会因环境、学习、人际等多方面因素变化而产生适应问题，这就需要我们对新生群体给予更多的关注。本案例中学生的班主任和辅导员具有较高专业素养，针对可能存在心理问题的学生及时处置，转介到心理咨询中心进行工作。对心理咨询师而言，需要在法律的框架下开展工作，评估后对于有明显心理问题症状表现和诊断的学生，首先建议学生及时就诊，由医生对当前的心理状况作出恰当的评估与诊断，遵医嘱进行治疗，在医生建议心理咨询的情况下，再进行相关情绪支持、问题解决、现实议题等方面的工作。在咨询结束后，定期对当事人情况进行回访，协同家、校、医多方面力量共同为学生心理健康保驾护航。

参考文献

1. 徐慊，王建平，余萌，等．1例适应障碍认知行为治疗的个案概念化报告［J］．中国心理卫生杂志，2017（1）：31．
2. 王纯，张宁．一例广泛性焦虑障碍患者认知行为治疗的个案概念化报告［J］．中国心理卫生杂志，2014，28（12）：5．
3. 徐慊，朱雅雯，余萌，等．强迫障碍的认知行为个案概念化咨询个案报告［J］．中国心理卫生杂志，2018，32（3）：8．
4. 王伟．心理咨询与心理治疗案例分析．第2辑［M］．北京：人民卫生出版社，2016．
5. Judith S Beck，张怡，孙凌．认知疗法：基础与应用：Cognitive behavior therapy：basics and beyond［M］．北京：中国轻工业出版社，2013．
6. Judith S Beck．认知疗法：进阶与挑战：what to do when the basics don’t work［M］．北京：中国轻工业出版社，2014．