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1 引言

抑郁症，在病理学的解释里没有统一的标准，较常见的解释认为，抑郁症是最普遍的精神疾病之一。研究主要从抑郁的角度去理解个案，抑郁以严重创伤后的精神表现为特征，表现在对外界的兴趣减弱、爱的能力丧失和其他所有能力受限以及自我价值丧失，且伴随自责和自怨，甚至会带有妄想性惩罚期待。抑郁是亲密客体丧失后的反应，患者在面对丧失时，他们的自我感觉完全被剥夺、自我完全缺乏，感到世界是贫乏无味和空虚的，并把这种感觉转向自己，认为自己一无是处，他们自责、自我嫌弃、自我厌恶，认为自己应该接受惩罚。他们不会因为所受不公平的待遇反抗，还会自我批判，觉得自己所遭受的一切痛苦都是应该遭受的。患者把自己由于丧失了爱而产生的对客体的爱和恨压抑起来，转而贬低自己，把自己和环境隔离开，通常被认为与周围环境格格不入，大家都不理解自己，一方面又渴望被他人理解，因此产生冲突，并觉得自己不该存在，患者的行为起源于一种内心对情绪的集结，这种集结通过一定的过程，转变为抑郁症[1]。

精神分析治疗：弗洛伊德把心理过程分为三个层面：意识、前意识和潜意识，潜意识是精神分析重点研究的内容。人格结构有三个：本我、自我和超我。本我遵循快乐原则，是力比多的体现；自我遵循现实原则，是本我和超我的桥梁；超我包括道德标准、自我理想和良心。有研究表明，抑郁症患者超我强大，压抑本我，而自我力量较弱，没法协调好本我和超我的关系，因此表现为，本我欲望原始而强烈，超我压抑本我并进行道德评价，从而呈现出矛盾和冲突。阻抗是求助者在心理咨询过程中自我暴露和自我变化时候的抵抗行为。

反移情是指咨询师对来访者的一种无意识的移情反应，是咨询者对来访者的情感反应。也是精神分析关注的重点，在移情性神经症发展之后，冲突会在大量的衍生物中出现，随着咨询师的分析和解释，当事人会得到进一步的了解，这种过程被称作修通[2]。

研究选取一例抑郁症大学生的咨询案例，对过程进行解析，以精神分析为理论依据，并采用访谈技术，旨在更好了解抑郁，并为其干预积累更多临床经验。

2 背景

2.1 个案基本信息

21岁女性，独生女，汉族，无宗教信仰，大三学生。主动来到心理咨询中心求助。

2.2 第一印象

来访者第一次来咨询的时候穿着整洁，中等个子，中等身材，披着长头发，戴着大框眼睛，指甲有修饰，比较长，微笑，礼貌，话很多，给人一种忧郁和较为淡漠的感觉。在访谈过程中来访者说话逻辑清晰，并且理性分析能力很强，语速适中，不急不缓。

2.3 主诉

来访者：我希望对自己有更好的认识，最近变得有些敏感，会因为一点事情而去担心，会流泪，我一想到奶奶就会哭，有一次和她聊完天后，会不自觉地哭泣，想着奶奶可能会离开我，我和她的关系挺好的。我发现自己最近很敏感，希望在咨询的时候我可以说得多一些，我不需要咨询师指导我，我需要倾听，我想对自己有个更清晰的认识。

2.4 现病史

高中时有过抑郁症，就医。从初中，大概是初三开始，感觉自己像变了一个人，很累，每天都是熬过来的，不想说话，有过自杀的想法，想到“明天”会感觉很恐怖。现在还好，不会有这样的念头，感觉生活就那样，好像也可以承受。

2.5 个人史

成长经历，家族精神疾病史：来访者小学时父母离婚，跟母亲一起生活，期间父亲偶尔会接她去学校，和父亲关系还可以，父亲对她基本上是有求必应，比如她想去旅游，父亲会给她费用，大学期间的学费和生活费也是父亲承担的。母亲比较强势，和母亲的沟通还算顺利，来访者说到母亲“以前她总是不理解我，也不会听我讲话”，好像她的任何想法在母亲看来都是很幼稚的，她需要按照母亲的意愿去学习生活，尤其是学习，母亲之前在生活中对她关心很少。现在，她会自己调整沟通的方式，之前会觉得母亲不理解她。姑妈的女儿也有抑郁症，自己之前也是抑郁症，接受过治疗，并服用过药物。

3 评估与分析

3.1 评估

来访者有过抑郁症，自制力完整，无幻觉、妄想等精神症状，理解力和逻辑性较好，擅长表达。社会功能基本完整，能正常完成学业。人际交往方面，也有社交，但表现出对他人的不信任，希望可以遇到纯粹的关系，彼此都很真诚，并且对方可以懂自己的心思，在人际关系中常感到担忧和孤独，怕对方会离开自己，在对方不能很好理解自己心中所想时容易感到孤独。

研究采用症状自评量表作为评估工具，SCL-90量表得分为265分，其中躯体化2.7分，强迫症状3.1分，人际敏感3.0分，抑郁3.4分，焦虑3.4分，敌对1.8分，恐怖2.1分，偏执2.7分，精神病性3.4分，其他3分，其中9个因子分在2分以上，提示个体存在抑郁焦虑倾向和社交焦虑。

3.2 个案概念化

（1）横向解析

来访者在人际交往中，对他人的期待偏高，总能敏感地发现对方没有如自己所愿的点，这或许缘于来访者自己对自己的要求趋于完美，用较为严苛的标准来要求自己，不允许自己犯错，不允许自己不完美，所以会把这一部分投射到他人身上。但我们知道，人无完人，来访者发现现实的自己和理想的自己有一定的差距后，又会嫌弃自己，表现在访谈过程中的自我贬低和自责。对自己不够接纳，自尊水平较低，对自己的评价和客观不相符，有着偏消极的评价。

（2）纵向解析

探索来访者的原生家庭和早期经历，来访者在充满指责和忽视的家庭中长大，来访者的母亲对其忽视，父亲常年不在身边，奶奶指责她。来访者自幼生活在母亲身边，母亲会在她旁边说父亲的不好，而来访者觉得父亲好像并没母亲诉说中的那么不好，因此陷入矛盾和纠结。而另一方面，母亲对其的情感需求回应很少，表现更多的是超理智的回应，来访者渴望在母亲那里得到爱，为此好好学习，很乖巧，顺从母亲的意愿，可是这些做法也得不到母亲更多的关注，因此陷入悲伤和无力。来访者在成长中较多的处在无力感和孤独感中，感到不管自己做什么都得不到母亲的理解和关注，长大后把这种孤独感和无力感迁移到日常生活中和其他人的交往过程中。

（3）咨询过程

心理咨询的频率为每周一次，每次五十分钟，总次数为十七。

第一阶段（第1-3次）

收集来访者的基本资料并形成初步工作假设和咨询计划；建立咨询联盟；引入咨询，制定目标。

具体过程：说明保密例外的原则并简要介绍咨询师的理论背景，通过倾听、无条件积极关注和共情等技术和来访者建立咨询联盟。询问来访者的来访目的，并一起制定咨询目标。

第二阶段（第4-10次）

关注来访者的非言语信息，必要时运用面质技术指出来访者的矛盾，促进其进一步思考。继续保持良好的咨询关系，让来访者在咨询室里可以安心地进行自我探索。

第三阶段（第11-17次）

咨询的深入，咨询师给来访者提供一个安全的容器，让她可以在咨询室释放攻击性可以释放焦虑和不安，咨询师陪伴着来访者。并且时刻关注反移情，并及时反馈给来访者。

4 结果

经过17次咨询，来访者的防御得到了松懈，情绪有所释放，对自己的认识较为客观。

5 讨论

通过对来访者几个月的咨询，在咨询中运用相关技术松动来访者的超我，在咨询的过程中来访者的情绪时有起伏，在最后一次的咨询中通过来访者的反馈可以看出，咨询对她是有一定的作用的。

（致谢：本案例的发表获得来访者的知情同意。）

参考文献

[1] 陈静．哀伤还是抑郁：解读弗洛伊德的《哀伤与抑郁》［J］．医学与哲学（A），2015，36（8）：38-41．

[2] 吴国邦．比较精神分析、人本主义和行为主义治疗体系的区别［J］．现代交际，2016（17）：218．

[3] 刘兴华，钱铭怡．社交焦虑障碍的认知行为治疗：案例研究［J］．中国心理卫生杂志，2005，19（6）．

[4] 陈瑞婕，訾非．一例无法与人对视的社交焦虑大学生的认知行为咨询案例报告［J］．心理咨询理论与实践，2022，4（2）．

[5] Schneier F R，Johnson J，Hornig C D，et al．Social phobia：comorbidity and morbidity in an epidemiologicsample［J］．Arch Gen Psychiatry，1992，49（4）：282-288．

[6] Mayo-Wilson E，Dias S，Mavranezouli I，et al．Psychological and pharmacological interventions for socialanxiety disorder in adults：asystematic review and network meta-analysis［J］．Lancet Psychiatry，2014，1（5）：368-376．